同期双侧胸腔镜肺切除术治疗早期多原发肺癌的可行性分析
时间：2021-02-03 18:06:06 来源：达达文档网 本文已影响 人 
叶艺旺 岳巍 谢远财 牟志民 惠刚 陈保坤 刘继先 乌达
【摘要】 目的 探讨同期双侧胸腔镜肺切除术治疗早期多原发肺癌（MPLC）的可行性。方法 32例早期MPLC患者， 根据手术方式不同分为同期组（19例）和分期组（13例）。同期组患者行同期双侧胸腔镜肺切除术， 分期组患者行分期双侧胸腔镜肺切除术， 比较两组患者临床特征、手术时间、术中出血量、术后首日疼痛评分、术后首次下床活动时间、拔除胸管时间、住院时间、并发症发生情况以及随访预后情况。结果 两组患者年龄、性别、吸烟史、肿瘤数目、最大肿瘤直径、病理类型、既往恶性肿瘤病史、影像学特点比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。同期组手术时间（189±49）min短于分期组的（315±27）min， 术中出血量（95±31）ml少于分期组的（158±29）ml， 差异具有统计学意义（P<0.05）。同期组术后首日疼痛评分（2.51±0.35）分高于分期组的（2.14±0.47）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;同期组术后首次下床活动时间（2.82±0.76）d、术后拔除胸管时间（3.02±0.45）d及术后住院时间（7.20±1.75）d与分期组的（2.92±0.45）、（3.27±0.76）、（7.30±1.87）d比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。两组肺部感染、伤口感染、术后胸腔积液、术后漏气、心脏并发症等术后并发症发生情况比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后均密切随访， 目前均未发现肿瘤复发或转移迹象。随访中仅分期组中1例死亡， 死因为心功能衰竭。结论 采用同期双侧胸腔镜肺切除术治疗早期MPLC对于肺功能良好患者安全有效， 可作为患者手术选择方案之一。
【关键词】 早期多原发肺癌;同期双侧胸腔镜肺切除术;可行性
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.019
肺癌是我国高发的恶性肿瘤， 其发病率和死亡率均位居我国所有恶性肿瘤的首位。MPLC是非小细胞肺癌的一种类型， 约0.2%～8.0%的非小细胞肺癌在术后被证实为MPLC[1]。MPLC可发生于一侧或双侧肺叶， 包含两个或以上的组织学类型。随着CT及高分辨率CT技术的发展， 能够发现肺磨玻璃结节（GGN）在内的多发肺部病灶， 进而提高MPLC在临床的诊出率。手术是MPLC治疗的主要方式， 同侧MPLC行肺叶切除+淋巴结清扫， 双侧MPLC行肺叶+亚肺叶切除+淋巴结清扫， 能有效抑制肿瘤发展， 有个案报道使用胸腔镜双侧肺切除治疗MPLC[2， 3]。本研究进一步分析同期胸腔镜双侧肺切除术治疗早期MPLC的可行性， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2013年1月～2019年3月本院胸外科收治的32例早期MPLC患者的临床资料。肿瘤最大直径均<3.0 cm， 无淋巴结及远处转移， 术前胸部CT读片均考虑为多原发癌可能。男14例， 女18例;年龄35～72岁， 平均年龄（52.4±9.7）岁;吸烟者12例;具有肺癌家族史阳性6例（18.75%）;既往有恶性肿瘤病史3例（9.38%）;所有患者术后病理检查确诊为早期MPLC。根据手术方式不同分为同期组（19例）和分期组（13例）。
1. 2 方法 ①术前评估：术前常规行胸部高分辨率CT（HRCT）、颅脑磁共振成像（MRI）或CT、全身骨扫描、腹部及心脏超声、肺功能检查等， 优先切除主要病灶， 即结节较大的病灶， 最大程度的保留健康肺组织， 根据患者的耐受程度， 考虑行同期或分期手术[4]。②手术方法：根据每个病灶的部位、大小、密度、术中冰冻病理结果及余部位肺结节等采取相应的术式， 同期组患者行同期双侧胸腔镜肺切除术， 包括肺叶切除、亚肺叶切除（肺段切除和楔形切除）， 并行淋巴结清扫或采样。分期组患者行分期双侧胸腔镜肺切除术， 两次手术间隔时间为3周～2年， 包括肺叶切除、亚肺叶切除（肺段切除和楔形切除）， 并行淋巴结清扫或采样。③术后随访。所有患者均随访至今， 每6个月复查1次， 1年后复查， 复查内容包括胸部CT、肿瘤标志物、腹部超声等， 并可视情况行颅脑MRI、全身骨显像等[5]。
1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者临床特征、手术时间、术中出血量、术后首日疼痛评分、术后首次下床活动时间、拔除胸管时间、住院时间、并发症发生情况以及随访预后情况。术后疼痛程度采用术后疼痛评分法（Prince-Henry）进行评分， 评分越高表明疼痛越严重。术后并发症包括肺部感染、伤口感染、术后胸腔积液、术后漏气、心脏并发症， 而心脏并发症包括心律失常、心功能不全、急性心肌梗死。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义
2 结果
2. 1 两组患者临床特征比较 两组患者年龄、性别、吸烟史、肿瘤数目、最大肿瘤直径、病理类型、既往恶性肿瘤病史、影像学特点比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。同期组患者术前肺功能检测均正常， 无既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）等肺部慢性疾病史。同期组中15例病变CT表现为GGN， 4例中有结节还有实性成分。分期組10例病变CT表现为GGN， 3例为实性结节或含实性成分结节。两组患者病理类型大部分均为腺癌、包括原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌。其中不全为腺癌患者中， 同期组1例合并鳞癌， 1例合并淋巴上皮瘤样癌;分期组1例合并鳞癌。见表1。
2. 2 两组患者术中指标比较 同期组手术时间（189±49）min短于分期组的（315±27）min， 术中出血量（95±31）ml少于分期组的（158±29）ml， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 3 两组患者术后指标比较 同期组术后首日疼痛评分（2.51±0.35）分高于分期组的（2.14±0.47）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;同期组术后首次下床活动时间（2.82±0.76）d、术后拔除胸管时间（3.02±0.45）d及术后住院时间（7.20±1.75）d与分期组的（2.92±0.45）、（3.27±0.76）、（7.30±1.87）d比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2. 4 两组术后并发症发生情况比较 两组肺部感染、伤口感染、术后胸腔积液、术后漏气、心脏并发症等术后并发症发生情况比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
2. 5 两组预后情况观察 两组患者术后均密切随访， 目前均未发现肿瘤复发或转移迹象。随访中仅分期组中1例死亡， 死因为心功能衰竭。
3 讨论
肺癌是高发的恶性肿瘤， MPLC是其一种特殊类型， 早期发现并手术是最佳治疗方式。临床研究显示， 外科手术治疗的MPLC患者3年生存率（OS）为40%～92%， 5年OS在34.0%～77.6%[6]。临床通过CT或多层螺旋 CT（MSCT）能提高早期诊断率， 并与转移癌鉴别诊断， 以免误诊为转移癌而错失手术机会。手术切除范围因人而异， 在尽量保留正常肺组织的前提下， 可行肺叶、肺段、楔形切除等， 并根据病变大小行淋巴结清扫或采样， 最大限度达到根治效果， 并保留足够的肺储备功能[7]。对于双侧早期MPCL患者来说， 应视情况进行同期或分期手术， 对于心肺功能较好的患者可行同期手术[8]。本研究中， 所有患者均行胸腔镜手术， 同期手术19例（59.38%）患者术前检查肺功能正常， 无既往肺部疾病， 术后平均住院时间为（7.20±1.72）d。
术前通过CT定位病灶， 以便在术中准确切除病灶所在肺段， 对于一些位置较深、质地较软的病灶， 可在术前使用CT引导下Hook-wire定位病灶， 以提高术中病灶切除效果[9]。在进行双侧同期手术时， 因为单次手术时间相对较长（189±49）min， 术中应进行生命体征等严密监测， 以减少手术潜在隐患， 使手术更加顺利、安全地进行。同期双侧胸腔镜手术患者术后疼痛较单侧手术剧烈， 本研究中发现同期手术患者在常规使用止痛处理前提下Prince-Henry评分达2～3分。术后需加强镇痛， 促进呼吸功能恢复及降低肺部感染风险。
肺部肿瘤越早手术预后越好， 早期MPLC的转移率低， 而当MPLC进展至中晚期后， 肿瘤已发生淋巴结转移， 则手术效果较差[10， 11]。本次统计肺癌患者均为早期MPLC。随访中未发现肿瘤相关死亡病例。
综上所述， 采用同期双侧胸腔镜肺切除术治疗早期MPLC对于肺功能良好患者安全有效， 可作为患者手术选择方案之一。
参考文献
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[收稿日期：2020-04-02]
