肛周脓肿一期根治365例治疗体会
时间：2021-01-17 04:02:29 来源：达达文档网 本文已影响 人 
任少杰
肛门周围脓肿是肛肠科常见病，多发病，其发生多于肛管、肛门、直肠周围细菌感染有关，如不及时采取处理措施，病人疼痛难忍，感染扩散，可导致坏死性筋膜炎，中毒性休克，败血症等非常严重的并发症。早期手术多采用一期切开排脓治疗，但术后复发率高，肛瘘形成率较高，需二次手术。我单位在2018-2019年度，采用一期根治手术治疗肛周脓肿365例，效果非常满意，现报告如下：
一 临床资料
（一）本组男245例，女120例，年龄2个月～75岁，平均年龄48岁。脓肿感染所在部位皮下脓肿占126例，括约肌间脓肿占145例，直肠粘膜下脓肿占24例，直肠后间隙脓肿占31例，坐骨直肠间隙脓肿占21例，马蹄形脓肿占20例。病程2-10至数年不等。
（二）肛周脓肿的临床表现多数以急性炎症为主，肛门局部疼痛，肿胀，发热，视诊可见皮肤隆起，指诊触痛明星，。但脓肿感染的具体位置、深浅、脓腔大小，以及脓腔和肛门周围括约肌，肛提肌的关系，需要进一步检查才能确定。也有肛门外观无异常表现，病人以肛门坠胀，便意频繁来诊，这种指诊可在肛内触及肿物，也可诊断，此种病例一般脓肿位置较高，可能为直肠后间隙脓肿或高位肌间脓肿。此种病例最易误诊，一定要引起足够重视。
二 治疗方法
（一）手术方式
手术在局麻;骶麻;低位腰麻下进行。根据每位医生的习惯，取截石位或左侧卧位，肛门周围及直肠内常规碘伏消毒，先行肛周肛内触诊，了解感染部位及大致范围。肛门镜观察脓肿位置、大小，肛窦是否存在触痛、溢脓、凹陷性硬结等情况，确定内口位置。在脓肿波动最明显处，使用放射状切口，一层一层层切开皮肤及皮下组织，使用止血钳钝性分离脓腔，排出脓液，手指探查脓腔，分离脓腔间隔，以2%双氧水冲洗脓腔。一定要反复以手指触诊或以探针探查，防止有较小的旁腔遗漏，影响整体手术效果。
单个切口根治术：适用于肛门周围皮下脓肿，括约肌间脓肿，肛管和直肠后间隙脓肿。完成上述步骤后，一只手手指深入肛内做引导，另一手手指持探针寻找内口，探针在外手指在内，两者结合，动作轻柔多方位探查寻找内口，如果内口已经破溃，探针可以轻松穿出，若内口寻找困难，可将纱布卷放入肛内，应用亚甲蓝加双氧水稀释，从外面注入，染色定位寻找内口，明确内口位置后，可在探针与食指间最高最薄的地方穿出，沿探针切开脓腔至内口，切到齿状线上0.5～1cm，清除原发感染灶，切掉病变的肛窦。肛窦及两侧粘膜钳夹后结扎。如果内口较深，为防止肛门功能受损，可挂紧线处理，逐步紧线，直至勒开。将切口放射状向外延展，使用刮匙搔刮腐烂组织，修剪切口边缘，处理切口为口小底大的v形以利引流，肛内塞入太宁栓一枚，及曲马多一片，伤口凡士林油纱条填塞，加压包扎，丁字带固定。
多个切口根治术：比较适合用于坐骨直肠间隙脓肿;骨盆直肠间隙脓肿等范围较大，脓腔较多较深脓肿。切开引流后，食指深入脓腔探查，探知脓腔范围，在肛缘根据脓腔范围做3～5个放射状切口，各切口相距2～3cm，切开皮肤及皮下组织进入脓腔，排出脓液，手指探入脓腔，分离间隙，使切口引流通畅，相邻切口间挂橡皮筋，加引流条，同上法找到内口并切开或挂线处理。
（二）术后处理
术后嘱病人流质饮食三天，据统计，肛周脓肿的病原菌以革兰氏阴性菌为主，临床认为，采用抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物治疗效果较好。每日便后用甲硝唑和左氧佛沙星混合液冲洗伤口，冲洗脓腔，生肌玉红纱条换药，修剪创面肉芽增生，至伤口痊愈。多切口引流条视情况，每日转动引流条，待伤口创面新鲜，分泌物明显减少，视情况7～15天去除引流条，以刮匙搔刮创面，换药直至愈合。
三 结果
本组均采用一期手术，其中一次切开术256例，低切高挂术109例，365例全部治愈，患者感染症状及体征全部消失，复查超声显示脓腔闭合，无感染，括约肌功能良好，排气排便控便功能正常，疗程10～40天。
四 讨论
肛門周围脓肿主要病因是由于肛窦肛腺感染导致，是肛肠科的常见急症之一。病情急，局部及全身症状明星，患者十分痛苦。以前多使用切开排脓引流术治疗，术后短期复发或形成肛瘘多见，多数病人需再次手术，现在采取肛周脓肿一期根治术，效果满意。手术关键点在于：
术前判断病情：完善术前检查，可行肛门腔内超声，肛周核磁共振检查，明确内口位置脓腔范围，术前根据肿物范围，及肛门内外触诊情况，有的脓肿内口处触诊硬结明星，结合肛门镜检查，判断脓肿轻重程度，结合辅助检查肛门指诊明确脓腔大致.范围，确定切口位置及内口大致位置，做的心中有数，有的放矢。
正确寻找及处理内口：结合术前检查，脓肿切开后探查情况，耐心细致寻找内口，切忌粗暴操作，造成假内口，影响治愈率，内口较浅，可一次切开，结扎内口两侧粘膜，如内口较深，需挂线，线不可过紧，过紧会致患者术后疼痛较重。
切口引流通畅：术中切开找到内口后，将切口向外延长，修剪为口大底小v型，术后换药发现引流不畅后，及时处理，以免延期伤口愈合。
可能导致手术失败的原因：
（一）术前诊断不够明确，术前检查不够全面细致，没有详细询问病史，仅仅只关注肛门局部症状和专科检查情况，没有注意患者是否患有结核、克罗恩病、糖尿病等全身性疾病;
（二）术中应注意脓液细菌培养和局部活检病理检查，在出现结核，克罗恩病，局部组织特殊变性，癌变等等情况时积极治疗原发病，以免导致复发
（三）内口探查不准，或多个内口只处理了一个，内口是原发感染的肛窦，即肛腺开口的位置，要仔细观察肛窦，是否有硬结、凹陷或伴有肥大的肛乳头，有时在肛门镜下观察，可见脓液从肛窦流出来，切忌急躁或操作粗暴，导致内口没有处理准确，引起复发;
（四）探查脓腔不细致，有残腔遗漏，有异物（如鸡骨头、鱼刺、等等）存留，会导致伤口反复破溃，久不愈合，手术失败;
（五）高位肌间脓肿高位间隙的脓腔引流不畅，有坏死组织残留，也会导致伤口反复破溃，手术失败;
（六）后期换药处理不当，导致切口假愈合，也会反复破溃，一定在后期换药过程中及时处理切口引流问题，需要重新顺畅一定及时处理，以免延迟愈合。
总结全文，肛周脓肿一期根治手术，有效减轻了患者痛苦和经济负担，避免了承受二次手术之苦，值得在基层医疗机构推广。
