微创颅内血肿引流抢救少年危重脑出血２例_颅内血肿分型标准
时间：2019-01-26 04:48:54 来源：达达文档网 本文已影响 人 
我院在临床工作中，在紧急情况下使用微创颅内血肿引流抢救了2例少年非高血压危重脑出血患者，现报告如下。� 病历资料� 例1：患者，女，14岁。因头痛，呕吐 20小时于2003年1月1日以脑出血入院。患者20小时前在上学途中因受惊吓而出现头痛，呕吐，当地医院治疗无效转来本院。入院时患儿头痛剧烈，出汗。查体：T 37.2℃，P 83次/分，R 16次/分，BP 140/96mmHg。发育正常，神志恍惚，烦躁，问答基本切题。全身皮肤黏膜无伤痕及出血点，头颅五官正常，颈部有抵抗。心肺腹部检查无异常。双眼裂对称，眼球运动正常，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧5mm，对光反射灵敏，眼底静脉血管迂曲，视乳头边界不清。四肢自主运动正常，肌力、肌张基本正常，右侧肌腱反射活跃，Babinski征(+)。头颅CT提示为左枕叶出血，量为50ml，当即给予吸氧，止血，降颅压及支持治疗。入院2小时患者意识障碍加重，呈浅昏迷。在医生给患者查体过程中，发现患者突然呼吸停止，当即给予人工呼吸，气管插管，呼吸机控制呼吸。由于当时不具备开颅手术条件，经家属同意，立即根据头颅CT定位，在床旁锥颅，在血肿腔置入直径4mm的硅胶管，进行了颅内血肿微创清除治疗，当即冲洗引流出陈旧性积血30ml，并保留引流管持续引流（血肿腔未注射尿激酶），至次日引流出积血及组织液10ml。术后10小时患者出现自主呼吸，16小时患者神志逐渐清醒，17小时撤除呼吸机，拔除气管插管。术后第3天复查CT原出血部位残存积血约5ml，随拔除引流管，继续内科治疗25天，患者智能、肢体感觉、运动功能基本恢复正常，1个月后根据头颅MRI检查，凝诊为左枕叶动静脉血管畸形（AVM），经神经外科开颅手术切除畸形血管。半年后复查，患者智能，肢体感觉、运动功能完全正常。双眼右侧部分视野缺损。�
例2：患者，女，12岁。因突然头痛、呕吐、神志不清半小时，于2004年3月2日急诊来院。患者半小时前准备上学时突然头痛，呕吐，随即昏迷倒地，呼之不应，当即被家长送来我院急诊。查体：T 36.2℃，P 60次/分，R 12次/分，BP 100/80mmHg。神志不清，中度昏迷，GCS评分为5分，头颅五官正常，头部皮肤无伤痕，双侧瞳孔等大5mm，对光反射迟钝，呼吸浅慢，口唇无发绀，颈软无抵抗，心肺腹部检查基本正常。左下肢呈外展位，四肢肌张力低，强痛刺激右侧肢体有略呈屈曲反应，双侧Babinski征(+)，Chaddock征(+)。CT示左丘脑、基底节出血并破入脑室，双侧脑室、第三、四脑室铸型，量约40ml，当时患儿呼吸微弱，由于出血位置深，不宜外科开颅手术治疗。当即根据CT定位，在急诊科进行锥颅置管血肿引流治疗，在左侧脑室和血肿腔分别置入2个直径4mm硅胶管，一次清除约30ml积血，并留置引流管，外接引流袋持续引流，术后即刻复查CT，残存积血不足原出血量的20%，患儿于术后30小时清醒，引流管持续引流4天，每天引流出血性脑脊液100ml，分别于第4、5天拔除引流管，继续止血、脱水降颅压及营养脑细胞，高压氧等治疗35天出院，后经MRI检查仍未能明确出血原因，家属拒绝DSA检查。继续用神经营养药、高压氧等治疗3个月，患儿智能、感觉基本恢复正常，右上肢肌力Ⅲ级，肌张力高，右下肢及左侧肢体肌张力肌力正常。2008年初复查头颅MRI，左基底节区可见条形长T1长T2信号(考虑为原出血遗留的残腔)，MRA未见异常。查体：右上肢肌张力略高，肌力基本正常，运动欠灵活，左上肢、双下肢肌力肌张力正常，步态正常，左手写字，生活可完全自理。�
讨 论�
儿童自发性脑出血较为少见，病因AVM占86.3%，数字减影脑血管造影(DSA)是确定病因最有效的方法。开颅血肿清除加AVM是有效的治疗方法。以上2例少年患者，1例经手术及病理明确诊断为AVM，1例因家属不同意进行DSA检查，至今未能确定出血原因，但根据患者年龄、无高血压病史，仍不能排除AVM。由于脑血管畸形引起的颅内血肿，容易发生再出血，可致病残率加大，病死率增加，因此应尽可能及时开颅手术，力争一次性切除畸形血管，以减少复发和再出血。但由于这2例患者当时病情都十分危重，例1来我院较晚，未进一步检查，患者呼吸已停止，当时病情不允许搬动和进一步检查，开颅手术结果难以预测。例2由于出血部位在丘脑，位置深，且出血量大造成脑室梗阻，开颅手术可造成正常脑组织破坏，术后可能造成严重的肢体功能障碍等残疾，是开颅手术的禁忌证。加上患者当时已是濒死状态，延迟清除血肿，随时有可能造成患者死亡。以上2例患儿，都是在紧急情况下，采用锥颅血肿抽吸引流的微创治疗方法进行治疗，由于我们穿刺位置准确，2例患儿都及时清除了颅内血肿，不但保住了生命，而且功能恢复良好。考虑与抢救及时，在最短的时间内及时清除了大部分颅内积血，减轻了对脑组织的压迫，最大限度地保护了脑细胞，为以后的功能恢复创造了条件。�
因此，笔者认为，对儿童自发性颅内血肿，如条件允许，应尽早进行头颅CT、MRI，或DSA检查，明确诊断，对确诊脑血管畸形的患者应及时开颅手术，切除畸形血管，防止再次出血。但当患者病情危重，有生命危险时，当时又不能及时进行开颅治疗的，也可立即行微创颅内血肿引流治疗，及时减轻或解除血肿占位效应，防止脑疝，延长患者生命，为进一步治疗争取时间。但是在微创治疗时必须考虑到引流管置入时如碰到畸形血管，可造成再次出血加重病情，所以操作时必须轻柔，切忌反复插试。另外，待患者病情稳定后，必须进一步进行头颅MRI、或DSA检查，明确病因并进行相应的治疗，以防止再次出血。�
参考文献�
1 罗世祺.儿童颅内血管畸型.中华外科杂志,1983,3:241.�
2 靳立中,郭玉棉,郑勇.脑出血330例临床流行病学分析.临床荟萃,2002,17(5):263.�
3 王维治,主编.神经病学.第5版.北京:人民卫生出版社,2007:150.�
