游离第二足趾移植急诊拇指再造临床效果分析 手指再造不使用足趾
时间：2019-01-14 04:46:27 来源：达达文档网 本文已影响 人 
外伤性拇指缺损在日常生活中非常多见,临床上治疗多采用先缝合残端、二期再造拇指的方法,因而部分患者失去了最佳的再造机会。1997年1月至2006年10月,我院对36例外伤性拇指缺损,采用第二足趾游离移植急诊拇指再造,全部获得成功,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男30例,女6例,年龄7～46岁。左拇指22例,右拇指14例。致伤原因:爆炸伤2例,钢丝绳勒伤2例,皮带轮、齿轮绞压伤10例,机器冲压伤21例。受伤至就诊时问2～10 h。按程国良分度法[1]:Ⅲ度缺损25例,Ⅳ度5例,V度6例。其中,6例指神经、指动脉均自近端抽出,拇长屈肌腱自肌腱肌腹交界处断裂抽出,合并拇长伸肌腱抽出3例;3例在基层医院已清创缝合。本组供足按第一跖动脉分型:Gilbert I型l0例,Ⅱ型22例,Ⅲ型4例。
1.2 手术方法 手术采用臂丛加连续硬膜外阻滞麻醉,小儿采用静脉全麻,止血带下操作。彻底清除污染、挫伤的失活皮肤、皮下组织以及拇指残端骨与肌腱,指神经血管于显微镜下再次清创。解剖受区血管、神经与肌腱,拇指神经与肌腱撕脱缺损病例常规转移示指尺侧指神经、示指固有伸肌腱、环指指浅屈肌腱。全部病例采用对侧第二足趾移植急诊再造拇指。根据拇指缺损的程度设计带不同足背皮瓣的第二足趾移植,其中携带瓶样皮瓣l例,双向菱形皮瓣9例,舵样皮瓣ll例,“V”形皮瓣15例。骨支架重建采用钢丝“十”字交叉内固定35例,直径0.8 mm克氏针纵形固定3例。拇长伸肌腱与趾长伸肌腱、拇短伸肌腱与趾短伸肌腱、拇长屈肌腱与趾长屈肌腱分别以0号尼龙线做编织缝合或Kessler缝合。6例拇指肌腱撕脱者采用示指固有伸肌腱、环指屈指浅肌腱移位,重建伸、屈拇功能;拇指Ⅳ度和V度缺损利用残存拇短展肌重建拇指外展功能;感觉重建采用拇指两侧指神经与第二足趾两侧趾神经缝合,拇指神经已撕脱缺损者采用示指尺侧指神经移位,胫侧趾底神经与指神经干缝合,腓侧趾底神经与指神经指背支缝合。血液循环重建方式:桡动脉与足背动脉、头静脉与大隐静脉吻台34例,2例采用趾一指动脉吻合,1例采用第二跖背动脉与指总动脉缝合,1例采用足背动脉移植桥接桡动脉与趾总动脉。
1.3 术后处理 术后予抗感染、抗凝、抗痉挛药物治疗,绝对卧床休息1周,密切监测再造拇指微循环变化,早期被动伸拇、屈拇练习,辅以物理治疗消肿止痛,预防肌腱粘连,3周后指导主动伸拇、屈拇及对指对掌功能练习。
2 结果
36例手术无一例感染,再造拇指均成活。l例术后15 h发生静脉危象,探查证实为隧道血肿压迫,及时清除血肿,切开隧道区皮肤减压,再造拇指血运恢复正常。3例供足植皮部分坏死,二期行局部皮瓣转移修复。经6～60个月随访,再造拇指外形满意,血运良好,两点分辨距离6～12 mm,对指对掌灵活,能够持针、拧瓶盖、握笔写字。l例第一跖背动脉分型为GilbertⅢ型的患者行走时供足轻度疼痛,其余病例行走负重如常。
3 讨论
拇指再造要求再造指具有良好的关节活动、丰富的血运、良好的感觉、美观的外形和适当的长度。传统的皮管植骨拇指再造、前臂逆行岛状骨皮瓣拇指再造、带血管神经蒂皮瓣拇指再造均达不到拇指再造的要求。异体手移植的成功[2],使异体拇指移植成为可能,但由于组织配型、供体来源以及费用昂贵的限制,目前在临床上无法普遍应用。而足趾与手指结构与功能最为相似,对于拇指缺损,足趾移植仍是目前拇指再造最为理想的方法,虽然第一足趾移植再造拇指外形较为逼真,但切取后对供足的外形和功能影响较大,绝大多数患者难以接受,因此国内普遍认为游离第二足趾移植是拇指再造的首选方式[3]。本组38例外伤性拇指缺损,采用游离第二足趾移植急诊拇指再造,全部获得成功,再造拇指血运丰富,感觉良好,有指甲,有指间关节活动,对指对掌灵活,可握持较大物体,能熟练完成持针、系鞋带、握笔写字等精细动作,取得了满意的临床效果,同时对供足的外形和功能影响小,患者乐于接受。
急诊再造时伤指断端皮肤条件好者,可对多余皮肤进行有效利用,如有皮肤缺损可携带足背皮瓣一期修复。清创时肌腱、血管、神经保留长度应适宜,特别是肌肉的弹性、张力要好,神经断端应无坏死、无感染,缝合无张力才有利于术后功能。骨断端应新鲜,才能保证拇指指骨与移植趾骨愈合快。拇指近节基底以远缺损的患者应保留掌指关节,以便最大限度恢复拇指的对指对掌功能。同时,急诊再造避免了患者多次手术的痛苦,缩短了病程,减轻了患者的经济负担。
急诊足趾移植再造拇指难度较大,要求术者具备娴熟的小血管缝合技术和解剖技术,能熟练处理各种血管变异。急诊拇指再造要求术者能充分估计拇指皮肤缺损程度,巧妙设计皮瓣。
急诊拇指再造须注意预防感染。急诊再造与择期再造的一个重要区别在于创面的处理。急诊再造时,拇指残端是开放污染的创面,经过彻底清创,应使其变成新鲜干净的外科切口样创面。因此,严格彻底的清创是预防感染的关键。本组病例都严格遵循由表人里、由浅至深、“地毯式”清创原则,术前、术中、术后应用有效抗生素,结果无一例感染,为手术成功创造了条件。
参 考 文 献
[1] 程国良,潘达德.手指再植与再造.人民卫生出版社,1997:238-239,405.
[2] Dubernard JM,Owen E,Hevzberg G,et al.Human hand anograft:report on first 6 months.Lancet,1999,353(9161):1315-1320.
[3] 范启申,王成琪,周建国,等.足趾移植再造手指464例.中华显微外科杂志,1997,20(3):186.
