【大肠癌肝转移50例诊治体会】大肠癌的诊治

　　[摘要] 目的 探讨减少大肠癌肝转移的诊疗方法。方法 回顾性分析2000年1月～2009年6月收治的50例大肠癌并肝转移患者的临床资料。结果50例患者行原发灶手术切除(姑息或根治)+全身化疗42例,仅行全身化疗1例,结肠造瘘+全身化疗6例,介入化疗+全身化疗1例。本组患者1年期的生存率高达85%,3年期的生存率为50%,5年期的生存率为20%。结论 行根治性手术治疗是提高大肠癌肝转移生存率的最关键措施。必须加强对大肠癌术后肝转移的监测。
　　[关键词] 大肠癌;肝转移;诊断;治疗;外科手术
　　[中图分类号] R735.3+4[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-105-02
　　大肠癌肝转移是大肠癌患者最主要的死亡原因之一。虽然大肠癌肝转移在临床上治疗方法较多,但是由于如何处理肝转移癌会直接影响患者的治疗效果,因此,大肠癌肝转移的诊断与治疗是大肠癌诊治中最重要的组成部分之一[1,2]。回顾性分析我院2000年1月～2009年6月收治入院的大肠癌并肝转移患者50例资料,现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组患者共50例,占同期继发性肝癌病例数的5%(50/1000),其中男30例,女20例,男女患者之比为1.5∶1;患者年龄为29～78岁,平均年龄65.7岁。本组转移灶为单发转移灶者15例(30%),多发转移灶者(2个及2个以上)35例(70%)。同时性肝转移癌20例,异时性肝转移癌8例。原发肿瘤部位:降结肠7例,横结肠4例,乙状结肠15例,盲肠、升结肠4例,直肠20例。
　　1.2诊断方法
　　B超检查40例,其中阳性32例,阴性8例;CT检查42例,阳性39例,阴性1例;结肠镜检查45例,阳性43例;手术诊断3例。
　　1.3治疗方法
　　50例患者中,行原发灶手术切除+希罗达(5-Fu)+亚叶酸钙(LV)+奥沙利铂(L-OHP)化疗42例,其中右半结肠切除吻合6例,横结肠切除4例,左半结肠切除2例,乙状结肠切除12例,乙状结肠、降结肠切除3例,Miles术式3例,Dixon5例,Hartmann术式6例,局部切除1例。非手术全身化疗1例,结肠造瘘+全身化疗6例,介入化疗+全身化疗1例。
　　2结果
　　50例患者均在手术后进行随访,随访的时间为6个月～5年。结果显示,术后1个月内未出现死亡患者;有12例发生手术后的相关并发症,其中切口感染5例,肠梗阻1例,胸腔积液5例,胆瘘1例,均经保守治疗后痊愈或者好转后出院;其余康复指标见图1。
　　3讨论
　　大肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤。进展期大肠癌发生肝转移的比率约为50%～70%。可以说,在因为大肠癌死亡的患者中,至少有50%的患者是由于肝转移导致。
　　肝脏与腹腔内其他脏器的恶性肿瘤血行转移的路径有着显著的不同之处,或者说肝脏作为大肠癌的最常见的转移部位是有病理基础的。大肠癌细胞可沿门静脉直接进入肝脏,而不是直接进入体循环。癌栓可以通过胃肠道的血流经门脉系统进入肝脏,而肝脏仅提供了一个适宜肿瘤生长的环境,有利于癌栓在肝脏内着床、增殖,出现肝转移,大肠癌发生肝转移的机率较其他腹腔脏器恶性肿瘤高,同时大肠癌肝转移也已经成为大肠癌患者死亡的最主要原因。据研究发现至少有30%的大肠癌患者会同时发现肝转移,有40%～60%的大肠癌患者在行大肠癌根治性切除术后体检发现肝转移,因大肠癌死亡的患者尸检发现肝转移率高达70%～80%。因此,如果不积极治疗大肠癌肝转移,那么它的预后将非常差[3,4]。
　　大肠癌肝转移在临床上以右半结肠癌转移最多见,其转移率的高低与肿瘤的临床病理分期、分化程度、术前CEA的滴度、术中无瘤操作及患者的免疫功能有关。大肠癌肝转移的高危因素包括:①肿瘤浸润血管神经周围组织和淋巴组织;②浸润型Duke’s C期患者;③年老体弱、免疫功能低下的患者;④术前CEA滴度大于正常值至少8倍;因此,对具有上述高危因素的患者在手术后加强CEA的监测、肝脏B超或者CT的检查,可以早期发现肝转移灶,提高手术的切除率,提高术后5年期的生存率[5,6]。
　　大肠癌并肝转移目前应用最广泛的诊断方法之一就是术前B超检查,肝内弱回声灶或牛眼征是术前B超检查最常见的表现。对于大于2cm肝的转移灶,B超敏感性可达100%,对于肝11～21mm病灶敏感性为大于60%,对肝小于11mm的病灶敏感性为20%以下。此外,CT检查也已经被广泛地应用到肝转移癌的诊断中。平扫、普通增强、大剂量增强、延迟扫描(DCT)、动脉造影下CT扫描(CTA)和门静脉造影下CT扫描(CTAP)是目前最常见的6种CT检测方法。对于大于21mm的肝转移灶CT敏感性几乎可以达到100%,1～2cm病灶大于70%,但是对于小于1cm病灶的敏感性很低。据报道,目前CTAP是最敏感的检查大肠癌肝转移的方法,CTAP可以检测到的转移灶最小直径为0.14cm,CTAP高敏感性有助于微小转移灶的早期发现,对于小于2cm病灶定位的敏感性达到90%以上[7,8]。
　　惟一有可能治愈大肠癌并肝转移的治疗方式便是外科手术切除。目前外科手术方式主要有规则和不规则两种肝部分切除术。在选择的时候,主要是根据病灶的部位、数目以及分布而确定。外科手术应以根治转移灶和最大限度保留无瘤肝组织为基本的手术原则。
　　本组在外科手术时主要以根治为主,主要采用不规则的肝切除术。对于病灶局限于某一段或左肝外叶时,行肝段、左肝外叶切除;对于病灶同时分布在肝右叶和左肝外叶的,只要肝右叶病灶局限,就争取行肝右叶病灶不规则切除+左肝外叶切除。有研究发现,术后疗效与手术方式是否获得根治性切除有显著的相关性,所以切缘距离转移灶>11mm的根治性切除才有可能获得长期生存的疗效。
　　目前,大肠癌肝转移的手术指征正逐步变宽。现在一般认为,大肠癌肝转移的手术适应证包括:没有腹腔积液,在肝功能正常情况下,可于切除原发癌的同时再切除肝转移灶;对大肠癌术后一定时期内才出现的孤立的转移或者局限于某一叶的多个转移灶,在排除其他部位转移时也可以行手术切除。大肠癌肝转移的手术禁忌证包括:存在不能切除的肝外转移;肝门区域内有淋巴结转移;原发大肠癌未能控制、肝功能代偿不全等;手术风险大,操作技术上有困难者;肝转移灶多于4个[9,10]。
　　对于不宜手术的患者,也可以采用非手术治疗。在其他肿瘤治疗中常用的全身性化疗对于转移性肝癌效果较差,而且毒性反应大,近年在该病的治疗中已较少使用。现在一般常用的是术中肝动脉结扎置管或门静脉属支置管,术后化疗及放射介入治疗,患者症状改善,效果较好,毒性小。术中或术后B超引导下无水酒精注射费用低廉,操作安全、简易。此外热疗也是一种新的抗癌辅助方法,虽然其疗效仍然有待于进一步观察。总之,对于不适宜外科手术治疗的患者,合理的选用以上治疗方法,可以显著地提高生存质量[11,12]。
　　本组患者总的1年期生存率高达85%,3年期的生存率为50%,5年期的生存率为20%。随着对肝脏病理、生理以及肿瘤发生、转移机制的进一步研究,更多的患者将获得痊愈的机会。同时,随着新的药物以及新的治疗方法的不断出现,患者的预后必将得到进一步改善[13]。
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　　(收稿日期:2009-10-09)
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