浅谈失眠的药物治疗
时间：2020-09-15 14:57:00 来源：达达文档网 本文已影响 人 
罗红
药物种类的选择
非苯二氮蕈类药物（non-BZDs）唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。扎来普隆的半衰期较短，仅适用于治疗入睡困难。虽然non-BZDs具有与BZDs类似的催眠疗效，但是由于non-BZDs半衰期相对较短，次日残余效应被最大限度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低，治疗失眠安全、有效，无严重药物不良反应。近年来不同剂型的non-BZDs，如唑吡坦控释剂、含化剂和喷雾剂，为临床提供更多的选择。需要注意，non-BZDs有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。
苯二氮革类药物（BZDs）美国FDA批准了5种BZDs（艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮和三唑仑）用于治疗失眠，其中三唑仑屬于唯一的短半衰期催眠药物，但是由于其成瘾性和逆行性遗忘发生率高，已被我国列为一类精神药品管理。国内常用于治疗失眠的BZDs还包括阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮。BZDs药物可以改善入睡困难，增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能减退等。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状和反跳性失眠。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及重度通气功能障碍患者禁用BZDs。
褪黑素受体激动剂雷美替胺可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍，对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善与抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物的患者和已经发生药物依赖患者的替代治疗。
食欲素受体拮抗剂食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂苏沃雷生，已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍）。
抗抑郁药物部分抗抑郁药具有镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。小剂量的多塞平（3～6毫克/天）与non-BZDs（如唑吡坦、右佐匹克隆）联用，可以快速改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，同时协同改善抑郁和焦虑症状。
药物治疗注意事项
给药方式镇静催眠药物每晚睡前服用1次，称为连续治疗。若非每晚服用，比如每周选择数晚服药，则称之为间歇治疗。间歇治疗具体的频次尚无定论，推荐频率为每周3～5次。至于具体哪一晚给药更合适，临床试验结果认为，应根据患者睡眠需求“按需”服用。具体可参考如下标准：①预期入睡困难时（比如当日的各种事件导致了情绪变化），于上床睡眠前5～10分服用;②上床后30分仍不能入睡时，立即服用;③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间>5小时，可以服用（仅适合使用短半衰期药物）;④根据次日白天活动的需求（有重要工作或事务），于睡前服用。慢性失眠患者若需长期服药，从安全角度和服药依从性方面考虑，推荐使用non-BzDs进行药物间歇治疗。
疗程少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周。4周以内的药物干预可选择连续治疗，超过4周需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。
变更药物换药指征包括：①推荐的治疗剂量无效;②产生耐受性;③不良反应严重;④与治疗其他疾病的药物有相互作用;⑤使用超过6个月;⑥高危人群（有成瘾史的患者）。
终止治疗当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病（如抑郁障碍等）或生活事件相关，当病因去除后，应考虑停用镇静催眠药物。但长期接受药物连续治疗的患者应当避免突然终止药物治疗。常用的减量方法包括逐步减少夜间用药量和变更连续治疗为间歇治疗。
药物治疗无效时的处理当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。
