给药错误原因鱼骨图分析与整改措施
时间：2020-08-22 14:41:32 来源：达达文档网 本文已影响 人 
给药错误的原因分析及整改措施
2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+ 地佐辛
15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14 床朱建文，给病人静滴时
未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病
人名字更改过来，并做好解释。
制度人员
低年资护士风
查对制度落
险意识不足
实不到位
处理问题能力差
更换液体患者配
合度不足
护士因素
护士长管理不到位
给药制度落实不到位护士责任心不强
未严格执行身份识别
制度
操作过程未做好
审核病人身份方法
解释工作
欠准确
加床指示不到位违反操作规程，更换
加床过多，易液体未携带治疗单
致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂
人力资源相对不足
未严格执行
三查七对一．给药错误原因分析
环境流程其他
二．改进措施
1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格
执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、
时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，
实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔
针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，
避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可
执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采
用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患
者。
2.. 严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一
定要交接清楚，避免遗漏。
3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，
排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，
充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能
起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减
轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们
排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘
本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”
打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手
机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。
4.加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同
程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业
道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，
提高法律意识。
对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制
度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。
5.加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和
常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体
先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收
集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种
药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
6.加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监
督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur f ü r den pers?nlichen f ü r Studien, Forschung, zu kommerzillen Zwecken verwendet werden.
Pour l " é tude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
только
длялюдейкоторые,используютсядляобучениясследований,недолжны
использоватьсяв коммерческих
целях.
以下无正文
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