农村卫生发展迎来井喷时代

庞涛

中国是农业大国，农民人口数在国民人口总数中占有绝对地位，因此做好农村卫生工作是我国医改取得成功的关键。农村卫生信息化建设是基层医疗卫生体制改革的重要内容之一，是提高农村基层卫生服务水平和管理效率的重要举措。“十一五”是政府卫生投入增长最快的时期，2009年各级政府卫生支出总量高达4685亿，是2005年的3倍。2010年，中央继续安排专项投资299亿元，支持891个县级医院、1620个中心乡镇卫生院、1.12万个村卫生室和1228个社区卫生服务中心业务用房建设。不断的大规模投入，带来了农村卫生发展的井喷时代。

卫生部部长陈竺在为贯彻落实2011年全国深化医改工作会议和全国卫生工作会议精神的“全国基层卫生和新农合工作会议”上，全面总结了深化医改以来基层卫生和新农合工作取得的显著成效：一是新农合制度不断发展，群众受益程度稳步提高；
二是国家基本公共卫生项目全面实施，“预防为主”工作方针进一步落实；
三是机构建设力度不断加大，农民就医条件明显改善；
四是基层人才队伍建设不断加强，服务能力逐步提升；
五是体制机制改革不断深化，机构运行活力进一步增强。

农村卫生发展的基本原则应是在政府主导下稳步推进，不断创新。卫生部党组书记、副部长张茅在这个问题上曾经提出重要指示：在加强农村卫生事业发展的过程中各级政府必须认真履行职责，加强统筹规划，巩固和完善县、乡、村三级医疗卫生服务网络，筑牢网底，实现每个乡镇都要有一所政府办乡镇卫生院，每个行政村都有卫生室。同时，要切实增加投入，加大扶持力度，严格监督管理，保证工作沿着正确的方向发展。

在“十一五”期间，我国卫生发展已经取得了成功，开创了卫生工作的崭新局面。2011年是实施近期医改重点工作的最后一年，是“十二五”规划的开局之年，做好当前的工作，对于实现医改阶段性目标，为“十二五”卫生发展开好局有着十分重要的意义。陈竺要求各地保质保量完成2011年基层卫生和新农合各项医改任务：一是全面推进新农合工作，根据提高后的筹资标准，调整完善新农合统筹补偿方案，探索新农合制度的完善和创新；
二是全面推进基层医疗卫生机构的综合改革，确保实现基本药物制度“全覆盖”，建立起基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制；
三是大力推进基本公共卫生服务均等化工作，明确新增服务经费的用途，严格按照规范要求，保质保量开展服务；
四是加强以全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设，加大基层人员培训力度，吸引和稳定基层卫生人才队伍；
五是努力实现每个行政村都有村卫生室的目标，建立稳定的乡村医生补偿机制，确保农村基层“网底”不破；
六是推进基层卫生信息化建设，努力实现新农合信息化建设的重大突破。

农村卫生发展在四方面切实“落地”

农村卫生正在蓬勃发展当中，“推进新农合与国家基本药物制度”、“居民健康档案建设”、“卫生信息化”和“农村人才培养”这四项工作是农村卫生发展的重中之重，应切实做好这些工作，完成医改的目标和要求。

1. 推进新农合与国家基本药物制度

前不久，中国农村卫生协会第十七届学术年会在山东省青岛市召开。中国农村卫生协会会长朱庆生表示：在农村各级管理干部和基层卫生工作者的共同努力下，新型农村合作医疗制度这项改革目前已取得了显著的成效。“十一五”末期新农合覆盖面持续稳固扩大，参合率始终保持在90%以上。2010年人均筹资水平已达155.30元，筹资和保障水平进一步提高。2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人120元/年的水平提高到每人200元/年。新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右，统筹基金最高支付限额提高到全国农村居民年人均纯收入的6倍以上。这些举措都将使新型农村合作医疗制度建设得到进一步的完善、基础性建设更加稳固，为实现跨越式的发展奠定了良好的基础，同时也促进了农村的卫生改革向纵深发展。

在贯彻《关于做好2011年新农合补偿方案调整的指导意见》的过程中，各地都结合自身实际，出台了一系列惠民政策。以山东省卫生厅为例，他们进一步扩大了新农合制度受益面和保障范围，提高了保障水平。一是年内实现以市为单位补偿方案基本统一。以市为单位统一起付线、封顶线、省市级定点医疗机构报销比例以及纳入大额门诊补偿的补偿病种、诊断标准、补偿程序、报销比例等。二是搞好基金分配。住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例一般不低于70%，门诊统筹基金和特殊病种门诊基金占当年筹集基金总额的比例一般不高于30%。三是合理确定起付线和封顶线。乡级定点医疗机构住院费用补偿起付线一般为100元~300元，全省住院封顶线统一规定为不低于8万元，达到农民人均纯收入10倍以上。四是不断提高报销比例。实施基本药物制度的乡级定点医疗机构基本药物住院报销比例不低于85%，其他住院费用和未实施基本药物制度的乡级定点医疗机构住院报销比例不低于70%，县级定点医疗机构报销比例应不低于55%，省、市级定点医疗机构报销比例应不低于45%。五是提高重大疾病保障水平。全面推开农村儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障，将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病等纳入试点范围，住院费用报销比例不低于70%。将高血压、精神病等慢性病及其他特殊疾病病种纳入特殊病种大额门诊补偿范围。六是全面推行支付方式改革。在乡、村两级定点医疗机构全面推行门诊总额预付制，积极开展多种形式的住院费用支付方式改革，推进住院统筹总额预付制改革，扩大试点，通过支付方式改革控制医药费用的不合理增长。

在国家基本药物制度稳步推进方面，各地都在积极探索国家基本药物制度的落实方式，探索新的改革路径、新的管理模式、新的方法等。这个制度的建立给广大的农村基层卫生机构带来了机遇与挑战。

2. 农村居民健康档案建设

2009年是建立农村居民健康档案工作的启动之年，到目前为止已经开展了两年时间，取得了显著成绩。建立农民健康档案，依托区域卫生信息平台实现健康档案电子化管理是解决农民“看病难、看病贵”的有效措施之一。在此过程中，主要要解决好两方面的问题：一是如何采集信息的问题，可以采用村医入户调查的方式，采集到信息后再进行统一录入，还可以利用村民看病或者体检的机会进行实时录入；
二是如何把健康档案规范化、模板化的问题。2011年是医药卫生体制改革的攻坚之年，建立居民健康档案是促进居民享有均等化公共卫生服务的重要举措。卫生部要求各级卫生行政部门要把建立农村居民健康档案工作作为深化医药卫生体制改革、促进基本公共卫生服务逐步均等化的具体内容来抓，坚定信心，统筹规划，规范建档，有效使用，实现健康档案动态共享。

河南省鹤壁市是全国农村居民建立健康档案的典型城市。鹤壁市从2006年开始试点，到2008年全面铺开，目前已为全市95%的城乡居民建立了纸质和电子健康档案，初步形成了市、县、乡、村四级健康信息网络，实现了新农合管理系统、新农合监管系统、健康档案管理和医院管理系统的网络对接。鹤壁市为农村居民建立的健康档案既能帮助农民居民详细了解自身的健康状况，又能从预防保健上提升农村居民的健康意识，有效减轻了群众负担，还提升了基层公共卫生服务水平，对保障农村居民的健康水平有很重要的意义。

3. 远程医疗深受欢迎

远程医疗通常包括：远程诊断、专家会诊、信息服务、在线检查和远程交流等几个主要部分，以计算机和网络通信为基础，实现对医学资料和远程视频、音频信息的传输、存储、查询、比较、显示及共享。我国人口众多，医疗资源分布不均衡，占人口总数80%的农村只占有全国医疗资源的20%。同时，在一些欠发达地区，农民的生活水平不高，到大城市的大医院就诊在交通、住宿、就医等环节要支出高额费用，增加了他们的经济负担，所以发展远程医疗是实现医疗平等的有效措施之一。“农卫协”常务副会长朱宝铎就农村卫生信息化建设的重要意义和价值接受采访时说：“农村卫生信息化的建设大大提高了医疗效率，特别是远程医疗的建设可以使患者在本地最快、最省钱的接受到大医院专家的服务，将很好的解决‘看病难、看病贵的问题。‘医疗资源不平衡问题不是短时间内能够解决的，农村医疗信息化建设是解决‘农村患者足不出户就可以接受更高质量的医疗服务这个瓶颈问题的关键措施之一。应该把农村医疗信息化建设作为一个根本性的并具有长期效益的手段来抓，切实的把信息化建设作为进行医改的重要措施之一。目前，县、乡、村一体化的区域医疗应该是倡导的信息化模式。以县医院为中心，实现三级医疗网络之间的互联互通，是解决农民‘看病难、看病贵的关键之路。”

在发展远程医疗的过程中，应发挥县级医院承上启下的特殊作用，开展县级医院接受市三甲医院“对上”的远程医疗的同时，更要开展对乡镇卫生院、村卫生室这种“对下”的远程医疗，切实为村民解决足不出户就可以得到“让大医院医生看病”的服务。

与此同时，远程医疗的推广还可以很好的解决村医的培训和继续教育问题。以四川省成都市新津县为例，他们与“四川大学华西远程教育中心”合作，成立了新津县远程教学会诊点，利用远程教学网络强化卫生技术人员继续教育工作，对全县医务工作者诊断水平的提高起到了积极的推动作用。

4. 认真做好乡村医生人才培养工作

随着政府向农村经费投入的倾斜政策的落实，全国县、乡、村三级医疗机构基础设施建设和基本设备的配备得到了很大的改善，各地医疗机构标准化建设不断向前推进。在人才建设方面，各级政府采取了多种形式加大对农村卫生人员的培训力度。在谈到农村医疗卫生存在的问题时，“农卫协”会长朱庆生表示：农村医疗卫生面临着人员队伍的薄弱和老化、基层医务人员断档、缺乏有效的补充；
医学专业人才匮乏、现有的在岗人员整体素质不高、水平偏低、知识结构老化、专业知识水平亟待提高；
对一些农民身份的乡村医生还缺乏有效的培训和管理；
县以下医务人员学习和交流的机会还较少，外部和内部学术交流的机制和平台还未很好的建立，这些因素极大影响了农村基层医务人员业务技术水平的提高；
基层医疗机构卫生服务的能力还较弱等等，这些因素都制约和影响到医改的顺利进行。

“农卫协”秘书长殷菁指出：基层医疗机构作为公共卫生服务的网底是农村居民健康的守门人，建设好这支队伍是关系到几亿农民的健康，以及我国医疗卫生体制改革能否取得成功的关键。据统计，全国共有300多万农村医药卫生工作者，他们主要服务于农民，尤其是乡村医生，他们大多未接受过学校系统的学历教育，培训机会少，知识更新慢，队伍老龄化，其中具有执业资格的人员比例较低，加之乡村医生待遇差，又大多没有养老保险，因此人员很不稳定。这种现状应引起政府和有关部门的高度重视，并应尽快拿出较为完善的、与政策配套的解决这一问题的办法。我们必须把农村基层卫生人才培养问题提高到前所未有的高度来对待，因为这是今后农村卫生发展的基础，也是我国医改最终能否取得成功的关键。

卫生部农卫司副司长张朝阳在谈到如何解决人才培养问题时强调：基层医疗机构应把采用“培养、使用、提高、稳定”的八字方针作为解决这一问题的重要途径。特别是“基层医护人员如何在基层岗位上提高自身技术水平”和“怎样给予基层医护人员生活上充分的帮助”两个问题，是能不能做好人才建设工作的重中之重。特别值得一提的是，“如何合理合法的提高基层医护人员的劳动收入”是各级管理者应该深刻考虑的问题。

卫生部现已对下一步的农村卫生工作提出了“扎实做好农村卫生人员岗位培训工作”的指示。2011年对卫生技术人员重点开展妇产科知识培训，采取临床进修、理论授课等方式，对管理人员重点进行医改有关政策的培训，结合远程教育等形式，提高培训效率。培训任务在2011年7月底前完成。

农村卫生信息化发展继续加快步伐

为推动2011年医改目标完成，卫生部办公厅日前印发通知，对农村卫生服务工作进行安排部署。要求以建立健康档案为基础，全面推进基本公共卫生服务工作。要求各地及时调整基本公共卫生服务项目实施方案，全面、规范做好基本公共卫生服务工作。积极推进农村居民健康档案工作，新建立的农村居民健康档案，要符合有关规范要求，并注重与新农合、医院管理、妇幼保健、预防接种等已建系统的有效衔接。鼓励各地以省（区、市）为单位设计、研发统一的居民健康档案相关软件。乡村医疗卫生机构要以建立健康档案为基础，将工作重心切实转向健康管理。同时，各地要组织成立基本公共卫生服务专家技术指导组，充分发挥专业公共卫生机构和县级医院的作用，加强对乡、村公共卫生人员的指导与培训。

加大扶持力度，充分发挥乡村医生作用。合理划分乡、村两级在国家基本公共卫生服务中的任务分工，对乡村医生能够承担的基本公共卫生服务任务给予相应的经费补助。鼓励各地依托新型农村社会养老保险制度，探索建立基于服务年限的、高于一般农民待遇的乡村医生养老保险制度。

目前，财政部已经下达2010年医改信息化建设专项资金，共计119亿元，其中27亿元专门用于医疗信息化建设。其中，农村卫生信息化建设主要体现在四个方面。

第一方面是支持基层医疗卫生机构信息平台建设试点工作，主要是中西部地区42万多个村卫生室的信息化建设，按照每个村卫生室4500元标准补助。中西部各省（区、市）卫生厅局要以省为单位招标采购硬件设施，确保每个村卫生室都有电脑和网络支付终端（POS机），对于个别实现不了的边远山村，要研究通过手机或固定电话等其他方式建立实时联系。要确保以统一的软件实现村卫生室与乡镇卫生院以及县级新农合管理、疾病控制、卫生监督、妇幼保健等机构联网，实现网上实时上报，以及新农合参合农民医疗费用网上即时结报。

第二方面是开展5省（区、市）卫生信息平台建设试点工作，支持在上海、浙江、安徽、重庆、新疆等五省（区、市）开展基层医疗卫生信息系统建设试点工作。结合村卫生室信息化建设项目，努力实现试点地区医疗服务、疾病控制、卫生监督、妇幼保健、健康教育等机构的横向联网，以及省、市、县、乡、村医疗卫生机构的纵向联网。

第三方面是县医院信息化建设工作，尚未建立医院信息系统的县级医院和已有管理信息系统的县级医院分别详细列出了优先选择项目。

第四方面是支持远程会诊系统建设，在中西部地区每个省份选择地处偏远的5个县开展试点，每个县的一家综合医院与省级定点综合医院建立远程会诊系统，每个系统补助50万元。在西部地区每个省选择2所省级综合医院，或2所地市级医院，建立远程医学中心，完成远程会诊、远程手术指导、医学影像实施传输和交互式操作、虚拟化病历切片等高端远程医疗业务。

卫生部农卫司杨青司长在谈到今后农村卫生工作的总体思路和工作重点时表示：2011年的总体思路是继续围绕深化医改各项要求，按照卫生部的统一部署，进一步巩固完善新农合制度，加强农村卫生机构规范管理和人才队伍建设，促进农村地区基本公共卫生服务均等化，全面推进医改任务在农村地区的落实。