家庭医生团队康复管理对社区老年高血压患者管理质量及血压波动的影响研究
时间：2020-11-18 18:05:06 来源：达达文档网 本文已影响 人 
郑丽燕 吴秋兰 苏小敏 昌婧 刘磊
【摘要】 目的 探讨家庭醫生团队康复管理对社区老年高血压患者管理质量及血压波动的影响。方法 100例老年高血压患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为对照组和观察组， 每组50例。对照组患者根据社区管理进行常规定期管理， 观察组在对照组基础上采用家庭医生团队康复管理模式。比较两组患者管理质量评分及管理前后血压水平。结果 管理1个月后， 观察组患者的全程无漏服、全程系统登记、全程按时复查管理质量评分分别为（77.58±5.61）、（87.16±5.29）、（76.16±5.29）分， 均明显高于对照组的（57.12±4.63）、（55.14±4.43）、（64.32±4.19）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。管理1个月后， 两组患者的舒张压和收缩压水平均优于管理前， 且观察组显著优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 将家庭医生团队康复管理模式应用于社区老年高血压患者的管理中， 有较好的管理效果， 有效提升了患者的生活质量， 改善了患者的血压水平， 且患者对于管理工作的满意度较高， 极大的减少了医患纠纷的发生， 值得被推广应用。
【关键词】 家庭医生团队康复管理;社区老年高血压;管理质量;血压波动
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.077
近几年来， 我国大力推行以基层医疗卫生机构为主的高血压防治工作。相关文件表明， 基层医疗卫生机构在负责高血压的临床初步诊断， 按照疾病的诊疗指南制定规范化治疗方案的同时， 还鼓励社区卫生服务中心成立合理的分工机制， 逐渐实现社区首诊以及双向转诊的目标[1， 2]。高血压作为一种常见的慢性疾病， 主要表现为人体血循环的动脉血压， 主要是收缩压和舒张压的增高， 该病常发生于中老年人， 主要的发病因素是遗传和不正常的饮食和生活规律。从目前现状来看， 依托社区开展的防治工作是预防和控制高血压发病的最有效措施[3]。社区服务站的医生服务团队可以通过多学科联合干预方式观察社区老年高血压患者的相关情况， 可以改善患者的疾病状况、提高患者的生活水平[4]。因此， 本文进行了一项随机对照研究， 探讨家庭医生团队康复管理在社区老年高血压患者中的应用及对管理质量及血压波动的影响， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2016年2月～2018年11月本社区的100例老年高血压患者作为研究对象， 将患者采用随机数字表法分为对照组和观察组， 每组50例。对照组中男38例， 女12例;年龄61～85岁， 平均年龄（72.23±4.26）岁;病程1～15年， 平均病程（12.5±3.9）年。观察组中男35例， 女15例;年龄63～86岁， 平均年龄（73.27±4.25）岁;病程1～16年， 平均病程（12.2±3.8）年。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有老年高血压患者均确诊， 均经血压测定及影像等检查确诊;②同意且配合医护人员进行管理;③意识清楚， 可以与医护人员进行正常沟通、交流。排除标准：①合并其他传染性疾病、重要脏器损伤或恶性肿瘤者;②合并神经功能、认知功能异常或伴有内分泌疾病者;③患者无法积极配合进行管理。
1. 3 方法 对照组患者根据社区管理进行常规定期管理。观察组在对照组基础上采用家庭医生团队康复管理模式。①制定方案。选取家庭医生团队， 医生根据患者的检查结果制定个体化的治疗方案， 医生和患者每个月进行一次面对面的交流。家庭医生团队负责全程的跟踪管理患者的用药以及治疗， 督促患者定期的进行血压、血糖以及血脂的监测。家庭医生团队应该计量患者的训练靶心率， 并为患者制定出一套个体化的康复训练计划。家庭医生团队应该定期的和患者进行交流， 缓解患者的负面情绪。②行为饮食指导。应该叮嘱患者健康饮食， 每日可用的食盐不得超过5 g， 切忌咸菜、香肠、皮蛋、虾米等一些高盐量的食物， 多吃一些清淡的降压食物， 切忌辛辣、油腻的食物。为患者制定个体化的能量摄入方案。并指导患者如何健康饮食， 向患者讲解一些关于高血压的健康知识。③集体认知行为治疗。对患者进行集体认知行为疗法， 通过应急管理和示范来缓解高血压带给患者的痛苦。提高患者应对疾病的技巧， 促进其进行自我管理， 改善血压的波动。通常由5～7例患者组成一个小型治疗团队， 进行4周的训练， 每周训练时间为2 h。④运动疗法。指导患者进行有氧训练， 训练的方式主要包括缓慢上下楼梯、散步等， 可以根据患者的个人意愿进行选择。在训练前应该预先推算患者的训练靶心率。训练过程中的靶强度应该最少维持15 min， 训练标准为1次/2 d， 坚持2～3次/周。⑤用药管理。家庭医生团队应该严格监控患者的用药， 向患者及其家属讲解一些用药的相关知识， 老年患者在用药的时候容易出现放弃用药的抗拒现象， 家属应该配合家庭医生团队缓解患者的不良状况， 指导患者坚持用药， 提高治疗的依从性。
1. 4 观察指标及判定标准 ①比较两组管理质量评分， 管理1个月后对患者管理质量进行评定， 包括全程无漏服、全程系统登记以及全程按时复查3项， 最高分为100分， 最低分为0分， 分值越高则表明管理效果越显著。②比较两组管理前后血压水平， 血压包括收缩压和舒张压。
1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组管理质量评分比较 管理1个月后， 观察组患者的全程无漏服、全程系统登记、全程按时复查管理质量评分均高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组管理前后血压水平比较 管理前， 两组患者的舒张压和收缩压水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;管理1个月后， 两组患者的舒张压和收缩压水平均优于管理前， 且观察组显著优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
高血压是一种临床上比较常见的慢性心血管疾病， 一般多发生于中老年人群中， 且有较高的发病率， 严重时还会伴有许多较难治愈的并发症， 此病治疗难度较大， 且治疗花费的时间较长[5， 6]。因此长时间的治疗会对患者的生活和精神带来很大的困扰， 所以高血压患者需要接受整合各学科的医疗团队来进行长期的治疗。
传统的常规管理方式仅仅只能满足于低层次的需求， 没有较高的技术含量。近几年来伴随家庭医生逐步推进， 高血压社区管理从传统的社区全科医生管理逐步转向由大医院专科医生和社区全科医生联合的管理模式[7]。该种模式可以通过协商明确各专业人员的具体职责， 制定出一套符合高血压患者的个体化治疗方案。本研究结果显示， 管理1个月后， 观察组患者的全程无漏服、全程系统登记、全程按时复查管理質量评分均高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。说明将家庭医生团队康复管理模式应用于社区老年高血压患者的管理工作中， 具有较好的管理效果， 患者对于管理质量的满意度较高。多学科联合康复管理模式通过专科和全科医生对个体化方案的设计， 同时由相关的专业人员对患者进行运动、心理以及饮食的指导干预， 形成了一种全科医生每日见， 运动、心理、饮食医师定期见的多学科高血压管理模式[8]。本研究中， 管理1个月后， 两组患者的舒张压和收缩压水平均优于管理前， 且观察组显著优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。说明该管理模式应用到社区老年高血压患者的相关管理工作中效果更好， 可显著改善患者血压指标， 提高治疗的效率和管理工作的整体质量。
综上所述， 将家庭医生团队康复管理应用于社区老年高血压患者的管理工作中具有较好的管理效果， 该护理管理模式通过多学科的联合， 充分的实现了医疗资源的最大利用， 满足了患者的个性化需求， 值得推广应用。
参考文献
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[收稿日期：2019-09-11]
作者单位：523000 东莞市南城社区卫生服务中心全科
