浅谈老年心悸勿忘益脾之源_心悸影响脾
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【中图分类号】R256.21【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2009)15-0663-02 中医心悸之病包括惊悸与怔忡，是指自觉心中悸动不安而不能自主为主证的一种病证。虽病机证型不同，然老年心悸则多以虚为本，治宜勿忘益脾之源，试浅述如下：
人到老年，五脏虚损，气血亏耗，就会表现各种虚证。正如《内经》所云：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“丈夫……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去……。今五脏皆衰，筋骨解坠，天癸尽矣”。故老年心悸补虚为主，脾为气血生化之源，后天之本，则补以益脾为要，历代医家将心悸分为以下七型，也均体现出了补脾在治疗心悸病中的作用。
1 心虚胆怯型
此型多指惊悸而言，即受惊而悸，时作时止，舌苔薄白，脉虚数或结代。《医中必读・惊》篇说：“外有危险，触之而惊心胆强者，不能为害。”提示了惊悸实为心胆虚者，触惊而作，历代医家亦均认为心虚胆怯之所致也。而以镇惊益心治之。惊则肝胆虚，悸则心虚。益肝胆，首先宜益脾，即“见肝之病当先实脾”，因肝藏血，胆藏“精汁”而来源于肝，肝血虚则“精汁”分泌不足，而可导致脾不健运。另外若益心血以安神，补肝血而壮胆，则又必行益脾，因脾为后天之本，生血之源。用药：人参，茯苓，焦术，炙甘草，朱砂，龙骨，酸枣仁，远志，五味子，熟地，天冬，即平补镇心丹加减。
2 心血不足型
证见心悸不安，头晕健忘，倦怠无力，面色无华，唇舌色淡，脉细弱。本证临床最为多见，有思虑过度，久病体虚，劳伤心脾所致。清。沈金鳌《杂病源流犀烛》中曰：“怔忡，心血不足病也。”可见心血不足，心失所养为心悸之主要病机。然而，在治疗时，并非但补心血，而重在益脾生血，因心藏神，以血为用。正如《内经》云：“……心者其充在血脉。”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”又有《难经》曰：“损其心者调其营卫”，而营血源于脾胃，以上均说明了欲养心血，必补脾土。另外，心脾经络直接相连，为母子之脏，母病则易传乎于子，故益心之时，还要扶脾，方以归脾汤治之：党参，茯苓，白术，炙甘草，酸枣仁，龙眼肉，木香，黄芪，生姜，大枣，当归，远志。
3 阴虚火旺型
证见心悸烦躁，头晕耳鸣，失眠健忘，腰酸乏力，手足心热，舌质红，脉细数。本证多由久病虚劳，房劳过度，遗泄频数，使肾阴亏虚不能上济于心所致。肾阴为人体阴液之根本，也能濡养于心，因为肾藏精，精能化血，若阴血不足仍可造成心失所养，而肾精必有赖于脾运化的水谷精微不断补充与化生，故滋补肾阴以养心神，仍须以益脾。方药：人参，茯苓，白术，生地，玄参，天冬，朱砂，远志，枣仁，柏子仁，生甘草。即：天王补心丹加减。
4 心气虚弱(包括心阳不足)型
证见心中空虚，惕惕而动。少气无力，四肢湿冷，面色无华，舌淡，脉细弱或沉细，气属阳，有温煦作用，气虚则多并见阳虚表现。如：《伤寒明理论・悸》篇说：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动，而为悸也。”而心下为脾胃之居，脾虚则气血生化无源，营气不足，而又使心气无以滋生，即可产生子盗母气，使心气益虚，故温补心气之时，必益脾气。以四君子汤加桂枝甘草龙骨牡蛎汤：红人参，茯苓，白术，甘草，桂枝，龙骨，牡蛎，阳虚甚者可加附子。
5 水饮凌心型
证见心悸不宁，头晕目眩，胸脘痞满，身重肢冷，恶心吐涎，尿少便溏，舌苔白滑，脉弦滑。证属：脾肾阳虚，水湿不化，聚而成饮，饮邪上泛，阻遏心阳，即《伤寒明理论，悸》篇曰：“其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”故治宜扶正驱邪，补正固本为主，因脾生化气血以养心，脾主肌肉四肢，故首当益脾。另外，邪为寒湿，最易伤脾，故护脾尤为重要，方以四君子汤合玉屏风散加味：人参，茯苓，白术，甘草，黄芪，防风，丹参，红花，元胡。若以关节疼痛为主，则按痹证论治。
6 痰火扰心型
证见心悸时发时止，受惊易作，胸闷而烦，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。本证多由脾虚日久生痰，痰郁化热扰心，又因惊则肝胆虚，惊则伤肾，心肾不交均可导致上证。故治宜清热化痰，宁心安神，兼补脾肾。药用：黄连，半夏，桔皮，茯苓，竹茹，甘草，生白术，党参。即黄连温胆汤加减。
7 心血瘀阻型
证见心悸不安，胸闷气短，时觉心疼，爪甲带青，舌质淡青或有瘀点，脉沉弱或涩或结代。本证多属气虚，运血无力，心脉瘀阻，导致心失所养。治拟益脾化气为主，佐以通络养血。方药：人参，茯苓，焦术，甘草，枣仁，川芎，桃仁，红花，丹参，元胡，赤芍，香附，当归，肉桂。即酸枣仁汤合桃仁红花煎加减。
综上所述，老年心悸多以虚为本，而脾为后天之本、气血生化之源，心脾在五行中又为母子关系，故宁心定悸之时，勿忘益脾。以上七个证型其方药中均含健脾益气的四君子汤成份，即在辨证治疗老年心悸时，宜佐以四君子汤加减以益脾之源。
[收稿 2009-02-13]
