胸痛、休克、血性心包积液 心包积液的治疗方法

　　病历摘要 　　患者，男，55岁。因“突然剧烈胸痛、休克，经当地医院抢救病情稳定2周”转入院。病人于2周前无任何诱因自觉胸闷、不适而到当地职工医院就诊，在体格检查时突觉心前区剧痛，面色苍白，出冷汗，呕吐2次，血压60/52 mm Hg，心电图检查Ⅰ、Ⅱ、V1～4导联ST段抬高0.1～0.25 mV。拟诊“急性心肌梗死”。行心电监护，经用哌替啶、间羟胺、多巴胺等紧急处理，2小时后血压恢复正常。但以后数日仍有间断胸闷、心悸、气促，渐出现眼睑及双下肢轻度水肿，用利尿药后消退。病人平素健康，无特殊病史可查。
　　体格检查 体温36.6℃，呼吸24次/分，脉搏100次/分，血压122/90 mm Hg。发育正常，营养中等，身材高大，稍肥胖。神志清晰，重病容，巩膜、皮肤无黄染。头部及五官未发现异常。颈静脉稍显露，甲状腺无肿大。心界明显向左下扩大，心律整齐，心音低沉，心尖区可闻轻微收缩期吹风样杂音。左中、下肺呼吸音稍增强，并可闻少许水泡音。腹软，肝右肋下3 cm可触及，脾未触及。脊柱四肢无畸形，双下肢有轻度凹陷性水肿，未引出病理反射。
　　实验室检查 血、粪、尿常规无异常发现，胆固醇6.8 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，血糖4.8 mmol/L，血尿素氮(BUN)4.5 mmol/L，抗链球菌溶血素O(ASO)400 U，红细胞沉降率(血沉，ESR)26 mm/小时，抗核抗体(-)，狼疮细胞未找到，补体1.1 g/L，乳酸脱氢酶(LDH)564 U/L，LDH 1～5正常。
　　其他辅助检查 心电图检查示Ⅰ、Ⅱ、V1~3导联T波抬高1.0～3.0 mV，肢体导联低电压。胸部X线摄片：双肺清晰，心影向两侧扩大。A超、B超均诊为“心包积液”。试行心包穿刺，抽出不凝固血性液体85 ml，因较浓稠，未再多抽。给予一般支持、对症和抗结核治疗(利福平、链霉素、异烟肼常规量)。
　　入院诊断 急性心肌梗死?心包积液，性质待查。
　　第一次查房(入院第11天)
　　住院医师 病人由基层医院上送我院，目前病情仍较危重，特请上级医师指导诊疗。
　　主治医师 有正确的诊断才能有正确的治疗。目前对病人的诊断是否已经明确，请大家先谈谈自己的看法。
　　实习医师 病人为中年以上男性，突然起病，剧烈心前区疼痛，又出现心源性休克，在当地查白细胞计数升高，红细胞沉降率增快，心电图疑急性心肌梗死，由于条件所限，在基层医院未能作酶学方面的检查。尽管如此，病人有典型的临床症状，我认为急性心肌梗死的诊断是较为肯定的。至于心包积液，考虑可能是心肌梗死后综合征，它出现在心肌梗死发生后近2周，即上送我院前后，符合本综合征的特点。但是否有血性心包积液的情况，我没有经验。
　　住院医师 该病人的临床特点确如实习医师所说，最初是应考虑急性心肌梗死。但我反复看了病人在当地医院期间及我院的全部心电图，觉得有很大的怀疑：①病程中未出现Q波；②T波与ST段无明显的演变过程；③ST段的抬高发生在较多导联。如将病人心包积液与最初起病联系起来，很可能当时剧烈胸痛、心悸、血压下降就是急性心脏压塞的症状。由于当时病情危重，在当地医院未能摄X线胸片或行超声检查，临床上未注意到这方面的体征。如果这一判断成立，则目前心包积液的原因试作如下分析。
　　感染性心包炎 首先，根据抽出心包积液的性质，可以排除化脓性心包炎。寄生虫性心包炎主要由阿米巴及丝虫引起。本例抽出的心包液从外观性质及实验室检查结果都不支持寄生虫性心包炎。但为排除寄生虫性心包积液，今后如再抽液时需继续查找寄生虫。结核性心包炎也应常规考虑。结核性心包积液多为大量，且呈血性，但病人起病突然，在此之前无发热、疲乏等症状，又无肺结核及其他部位结核的证据，心包积液未找到结核杆菌(培养未报告结果)，这些都不支持本病。
　　非感染性心包炎 风湿性心包炎不考虑，尿毒症和黏液性水肿并发心包积液可排除，白血病性心包炎也缺乏根据。目前，我考虑较多的是特发性心包炎与肿瘤性心包炎。前者往往起病急骤，伴有剧烈的胸骨后或心前区疼痛。临床上有时酷似急性心肌梗死，符合该病人起病情况，其心包积液多数为草黄色浆液性，也可为血性。但像本病人这样的血样心包积液，似少见。病人无上呼吸道感染史，病程中无发热，这又不大支持。根据心包积液的性质应考虑肿瘤性心包炎，但肿瘤性心包炎一般发病徐缓，心前区疼痛较轻，身体状态差。本病绝大多数为转移癌，而病人至今还未发现有支气管肺癌或其他部位癌症的征象。
　　总之，诊断尚未明确。因两者的发展过程及预后迥然不同，值得我们深入探讨，尽快作出正确诊断。
　　主治医师 病人平素健康，体格魁梧，稍胖。本次起病急骤，无发热、上呼吸道感染等前驱症状，以心前区剧痛为主诉，这确会使人想到急性心肌梗死。但我们切不可想当然。纵观临床上误诊病例，先入为主往往是造成误诊的重要原因。在我们作初步诊断后，头脑中要多问几个“为什么”，找出怀疑之处。尽管病人在当地医院还有红细胞沉降率增快、白细胞计数偏高的表现，LDH等酶学方面未检查，但翻阅病人的一系列心电图，就可发现这不是急性心肌梗死的变化，多个导联ST段抬高，正是急性心包炎的表现。我同意住院医师的意见，病人最初症状可能是急性心包压塞的征象。血压下降亦是急性心包压塞的一个表现，在当地经止痛、补充血容量后较快恢复，这不像心源性休克。以往，临床上常将急性心肌梗死误诊为其他急诊。近年，由于医务人员对本症注意力较集中，相反的情况又有发生。例如我科去年就有医师分别将1例急性胃穿孔和1例肝癌自发性破裂的病例误诊为急性心肌梗死，这一动向应引起我们的警惕。
　　目前，病人突出的表现是心包积液，且其特点有：①明显的血性；②起病急骤，无明显诱因及前驱症状；③平素体格较好，无特殊病史可查。刚才住院医师已作了初步分析。思路是正确的，我不再详细逐一分析。从病人的发病情况看，应考虑非特异性心包炎。但本病没有特异性的诊断依据，我们还得深入探求有否特异性的资料，如没有，才考虑本病。为排除恶性心包积液，请住院医师在下次作心包穿刺抽液时注意再送心包液查找癌细胞，并检查癌胚抗原、LDH、染色体等。下周我们将请主任医师会诊，帮助我们解决临床上的疑难问题。
　　第二次查房(入院第19天)
　　住院医师 简单汇报病情。我们已行第2次心包穿刺，共抽出250 ml心包积液，仍为血性，未找到癌细胞，癌胚抗原13 mg/L，LDH为530 U/L，血LDH为4.15 U/L。上次心包积液找结核杆菌及培养结果阴性。
　　主治医师 上周我们已就病人的诊断问题进行讨论，但至今还不甚明确，故请主任指导。
　　主任医师 我已询问病史和作了体格检查，参阅了有关资料和你们上周讨论的记录。大家思路活跃，临床上的许多问题都考虑到了。我同意你们的意见，急性心肌梗死可以排除。目前，讨论的焦点首先是确定心包积液的性质与病因。既然病人起病急骤，剧烈的心前区疼痛，且因此曾误诊为急性心肌梗死，我仍然会考虑到急性非特异性心包炎，因为极少其他原因的心包炎起病如此急骤，以及与心肌梗死相似的胸痛。其心包积液多数为草黄色浆液性，但有时也可为血性。单从病人心包积液的性质来看，似也未能完全排除本病。然而进一步分析，又觉得还有一些不支持之处。例如非特异性心包炎多发生于青壮年，该病人已近老年；病人起病前无上呼吸道感染或其他前驱症状；病程中无明显发热；突然休克和如此浓稠的血性心包液也非本病能完全解释。因此，我想还得强迫我们去进一步寻求病因，病因确定了，才能为治疗提供方向。各位医师已谈了许多，今天我只重点补充谈谈肿瘤性心包炎的问题。相对来说，肿瘤性心包炎临床上比较少见，且多为继发性，全身各部位的肿瘤都可转移而来，但一般在男性以肺癌为多见，在女性则以乳腺癌为多见。原发性者多为间皮细胞瘤及肉瘤。该病人年龄较大，短期内出现大量心包液，呈浓稠的血性，未找到结核杆菌，经抗结核治疗未见明显效果。在常见的心包炎难以解释的情况下，应高度警惕本病的可能性，因而应积极寻找是否患肺癌或其他部位的恶性肿瘤。最近国内有资料报道，肿瘤性心包炎已成为各种心包炎病因的首位，这一动向应引起大家注意。
　　进修医师 主任和各位医师的指导使我扩大了视野，开阔了思路。但病人心包积液中未找到癌细胞，抽液2次后症状有所减轻，一般状态好；至今病人没有咳嗽、咯血等呼吸道症状；X线胸部摄片也没发现可疑的病灶，其他恶性肿瘤更无线索可寻。这些就难以理解了。
　　主任医师 是的，这样提出问题很好。目前本病例还未能确诊，我们还得深入检查和观察。恶性心包积液的确诊有赖于通过心包积液中检出恶性肿瘤细胞。但1次检查阴性未必完全说明问题。建议继续心包穿刺抽液，且尽量抽尽，送作病理检查。这对肿瘤性或其他心包炎的诊断和治疗都有好处。体质差、消瘦明显，这是我们对一般恶性肿瘤病人的印象，但并非都是如此。单纯穿刺抽液对癌性心包积液也能缓解症状。至于在还没有发现原发病灶或原发病症状之前先有转移病灶的征象，这种情况是有的，因而极易导致临床误诊。2年前我科就有1例病人因肺癌转移而误诊为病毒性脑炎，当时病人无呼吸道症状，胸部X线摄片亦未发现病灶，1个月后偶然发现右锁骨上淋巴结肿大，活检证实为腺癌，再次摄胸X线片才发现肺门区有病灶。以心包压塞为首发症状的肺癌国内亦见报道。既然有此先例，我们就不能因未发现原发征象而排除转移癌的可能性。当然，话说回来，如为转移性恶性心包积液，原发部位的癌瘤迟早是会暴露的。另外，我们还得考虑有否原发性心包肿瘤，尽管比较罕见。其中较多见的畸胎瘤、血管瘤等，心包内多应有肿物突出，B超无此发现，我们可再复查；心包间皮瘤亦还未完全排除。
　　总之，我们要细心观察深入寻找病因诊断的线索和根据。我想，除了在抽心包积液时再次作细胞学检查和复查上次的各个项目外，若还未明确，可于心包穿刺后注入空气造影以显示心脏外形和心包情况。另外，还可行X线支气管断层摄片。
　　第三次查房(入院第33天)
　　住院医师 自上次讨论后，我们又进行了3次心包穿刺抽液，外观与以前相同，末2次心包积液都找到“腺癌细胞”，LDH 745 U/L，血LDH为326 U/L，血中癌胚抗原逐次升高，最后一次为85 μg/L，我们认为目前恶性肿瘤性心包炎的诊断已明确，故未行其他特殊检查。病人近1周来时有咳嗽，多于晨起出现，咳时右胸背部轻微刺痛，仅有少许黏痰，无咯血，我们已注意到肺癌的可能性。
　　主任医师 胸部X线片再复查了吗？
　　主治医师 昨天再摄胸郭X线片，见心影向双侧增大，心缘右下方有半圆形分叶状块影，边缘较清。
　　主任医师 根据临床资料，目前基本可以确诊，即原发性支气管肺癌并心包转移。病人先有心脏压塞(心包填塞)的症状，1个多月后才出现肺部的征象。通过本例，我们应将心包压塞作为首发表现的转移性肺癌给予重视。病人以往健康，起病如此急骤的确为我们的诊断蒙上疑云，况且病人心包压塞的症状先于原发癌的诊断，这就更易导致误诊，然而只要我们遵循正确的临床思维，就不会偏离大方向。今后我们要提高警惕，不断总结经验。关于恶性肿瘤性心包炎的治疗，一般为心包穿刺、心包切开和心包内注入抗癌药物。但近年来，国内外也有报道单纯的心包穿刺抽液治疗能收到满意的疗效。至今本病人仅以心包穿刺抽液就缓解心包压塞的症状，可能就是此道理。
　　考虑到病人目前心包积液未能完全吸收，且已出现原发癌的症状和X线征象，病人一般情况尚好，因此我认为可给予周身化疗并于心包腔内注入化疗药物。根据心包液中找到腺癌细胞，原发的肺癌可能为腺癌，可选用MFO方案：丝裂霉素(自力霉素)4～6 mg，静脉注射，1次/周，第1天；氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)500 mg，静脉注射，3次/周，第2、4、6天；长春新碱1 mg，静滴，1次/周，第4天。6周为1个疗程。心包内注入的药物可精简些，用甲氨蝶呤10 mg或环磷酰胺100 mg+地塞米松5 mg即可。
　　最后诊断及预后
　　最后诊断 原发性支气管肺癌(腺癌)并心包转移。
　　预后 病人经周身化疗及心包内注入化疗药物，心包积液明显减少，起床步行无明显气促，但仍有咳嗽、咳少许黏液痰，胃纳稍减退。化疗7周后咳嗽加剧，胸痛明显，常有气促、心悸，出现阵发性心房扑动，X线胸片见明显进展的肺部阴影。病情迅速恶化，终因呼吸、心跳停止而死亡。
　　专家评析
　　肿瘤性心包积液的原发病主要是心包间皮瘤，临床较少见，而转移性肿瘤则较多见，主要源于支气管或乳腺的恶性肿瘤。此外，淋巴瘤和白血病亦可侵犯心包，但相对少见。凡快速增长的血性心包积液伴心包压塞，尤其伴心电图改变者，应高度怀疑肿瘤性心包积液，反复心包穿剌找肿瘤细胞常可明确诊断。