【导管相关性血流感染的研究进展】 导管相关性血流感染

　　 [摘 要] 随着留置导管在临床的广泛应用，导管相关性血流感染也随之增多，目前已成为重症监护病房（ICU）工作中不可避免的问题，这一导管相关并发症延长了患者的住院时间，增加了患者的病死率，加重了患者的医疗负担。因此，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得非常重要。本文就近年来导管相关性血流感染的流行病学、危险因素、归因死亡率、病原学、预防、治疗等方面的研究进展作一综述。
　　关键词：导管相关性血流感染 流行病学 危险因素 归因死亡率 病原学 预防 治疗
　　Progress in study of Intravascular catheter-related bloodstream infection WANG Xiao，FANG Qiang.（ Intensive Care Unit，The First affiliated hospital ，College of medicine， Zhejiang University，Hangzhou 310003，China）
　　Abstract:With the clinical applications of indwelling catheter， there are more and more catheter-related bloodstream infections， which have become an inevitable problem in the intensive care unit （ICU）. The catheter--related complications will extend the hospitalization time， increase the mortality of patient and add the patient"s medical burden. Therefore， it is very important to take effective measures to reduce the incidence of catheter-related infection. In this paper， the advances in the research of the epidemiology， risk factors， attributable mortality， aetiology， prophylaxis and treatment of catheter-related bloodstream infections are reviewed.
　　Keywords: catheter-related bloodstream infections; epidemiology; risk factors; attributable mortality; aetiology; prophylaxis; treatment.
　　中国分类号：R18 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0033-05
　　
　　几乎所有ICU患者均需要经静脉或动脉置入各种导管，如周围静脉导管；用于监测中心静脉压，输入高营养液和药物的中心静脉导管；用于监测心脏血流动力学的Swan-Ganz导管；以及用于持续监测动脉压力的桡动脉或股动脉导管等。但这些可留置的通道同时也带来了各种并发症，如导管相关的局部感染与菌血症、血栓形成、血栓性脉管炎、脓性血栓脉管炎等。感染问题是其中最常见与最严重的。据美国疾病控制中心（CDC）报道[1]，美国平均导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）率为5.3例／1000个导管留置日，感染患者中平均病死率12％-25％。因此，加强此类感染的防治极其重要。以下就近年来这方面的进展进行说明。
　　1 流行病学和危险因素
　　在美国，据估计，仅ICU每年发生的CRBSI为80000例，由此引起的医疗费用高达$2.96亿到$23亿，估计全美所有医疗单位每年发生的中心静脉导管（central venous catheter，CVC）相关CRBSI大约为250000例次[2]，近年来似有上升趋势。
　　胸科杂志发表了一个研究小组对住院病人留置经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）的CRBSI做的前瞻性队列研究[3]， PICC相关的血流感染（BSI）均通过PICC管培养和血培养结果证实。其中42％为ICU病人，留置PICC平均时间为11.3天，其PICC相关的CRBSI为2.1例/1000个导管留置日。
　　在不同血管内置管相关BSI的发生率中，周围静脉导管最低，短期无套管和无药物的中央静脉导管的发生率较高。其中，用于监测血流动力学的动脉导管和PICC管的危险率接近于ICU中短期使用的传统中央静脉置管。比起用于临时血透和使用非常规预防技术的非袖套和非隧道的导管（比如有抗感染表面的CVC），袖套的和隧道的双腔CVC的导管相关BSI率明显较低。[4]
　　CRBSI的危险因素包括CVC留置时间，患者位置（门诊、病房、ICU），导管类型，管腔数量，突发事件，静脉营养导管的使用，导管护理的情况等。ICU的CVC感染率明显高于普通病房或门诊，根据世界卫生安全机构2006年的报告，普通病房的感染率约1.5例/1000个导管留置日，而ICU的感染率为2.4例/1000个导管留置日。而不同类型的ICU感染率也不同，这也许和疾病病程的不同、疾病严重程度的差异以及导管潜在留置时间的不同有关。[5]
　　在最近的一项研究中，作者对7家不同类型透析中心的621患者进行前瞻性研究，结果表明不同类型透析中心的导管相关感染的发生率没有统计学差异。相比中心静脉隧道，自体动静脉瘘和动静脉移植物的导管相关感染发生率明显较低，所以，减少中心静脉血管通路的使用是降低血管内导管相关感染最可行的方法。[6]
　　2 归因死亡率
　　Rello J等于2000年就CRBSI归因死亡率做了前瞻性研究，结果表明，ICU中发生CRBSI的患者死亡率并不增加，但住院时间平均延长19.6天，每一次CRBSI事件平均多花费3，124 欧元。[7]而最近的一项Meta分析表明CRBSI与ICU患者的死亡率增加相关，这一结果进一步证实并提高了预防CRBSI的重要性。[8]
　　3 病原学
　　CRBSI的病原菌主要来自导管中心或导管置入处周围皮肤的定植。[9]管腔外定植菌从皮肤表面沿着导管皮下段迁移。管腔内的定植菌来源于注射口或导管中心的污染。以往认为，CRBSI最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和念珠菌。[10]而近期的一项针对新生儿的研究也得出了相似的结果：凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见的病原微生物（39.7%），其次是金黄色葡萄球菌（24.6%）和革兰氏阴性杆菌（19.2%）。[11]CRBSI病原菌的确定不仅对抗生素的选择很重要，对疾病预后的判断也很重要。比如说，金黄色葡萄球菌感染的死亡率高达8.2%，而凝固酶阴性葡萄球菌感染的死亡率却低得多，只有0.7%。[10]最近一篇发表在Clinica Infection Diseases的文章指出，不同中心的ICU，导管相关感染的病原学有很大的不同，[12]所以获取当地流行病学资料是很重要的。此外，金黄色葡萄球菌和静脉血栓的形成有关。一项近期的研究表明，在金黄色葡萄球菌菌血症的患者中，经B超证实近71%的患者存在颈静脉、臂静脉或锁骨下静脉血栓。[13]作者建议，即使体格检查正常，也需要对CRBSI（金黄色葡萄球菌感染）的患者进行常规静脉B超检查。
　　4 预防
　　尽管不是全部，大部分CRBSI是可以预防的。[14]大量循证医学的证据表明预防措施能有效降低或清除感染。[15]预防措施包括多个方面，从医务人员的教育到技术干预。预防措施应该着眼于导管置入时抗菌屏障的建立，导管置入处的维护和长期的管理。[14]
　　4.1 手卫生
　　预防CRBSI的第一步和手术室一样，就是严格的无菌操作。首先得从手开始，尽管这点是显而易见的，但调查结果显示部分操作者并没有在导管植入术前进行手部消毒，从而导致感染的发生率明显增加。[16]尽管很多医务工作者已经意识到手部消毒的重要性，但在具体实践中，消毒的过程经常是不达标的，大量研究表明，30年来，不合格的手消毒发生率没有任何改变。[17] [18]
　　4.2 穿刺部位的消毒
　　有研究显示洗必泰葡萄糖酯比其他消毒剂的效果好，其对革兰氏阳性、阴性细菌均有效，消毒速度快，效果稳固。[19] [20] Kwok M Ho等做的1项Meta分析显示，洗必泰浸透的纱布能降低导管出口位置的细菌种植发生率，同时也可以降低CRBSI的发生率。[21]美国CDC推荐碘酊、碘伏、70％酒精可作为洗必泰替代品使用，消毒范围为10cm*10cm．顺时针方向与逆时针方向交替进行，消毒剂自然待干，穿刺时要避开局部感染灶。[22]
　　4.3 导管置入后的处理
　　无菌纱布和透明膜各有其优点，应根据患者个体情况选择无菌敷料种类。Gillies D等做的一项系统评价显示半透明膜、透明膜和无菌纱布的感染发生率无统计学差异。[23]对于出汗较多，穿刺点有渗液、渗血的患者推荐使用无菌纱布。穿刺后24 h内更换无菌敷料，纱布敷料2天更换1次，透明膜7天更换1次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。 [24]有研究表明在成人留置导管内常规浸有抗生素并没有作用，而在特定组群（使用PICC管的高危新生儿和使用长期隧道导管的肿瘤患者）中，用万古霉素封闭导管被证实能降低导管感染的风险。[25] [26]最近的一项Meta分析表明抗生素锁技术（用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病菌）能预防血透导管的CRBSI的发生。[27]对没有高危因素的成人患者，预防性口服或静脉使用抗生素被证明是没有益处的。最近一项Meta分析表明对新生儿预防性使用抗生素能降低确诊或怀疑菌血症的发生率。[28]但是并不能降低死亡率，相反，由此带来的耐药菌的选择和以后对患儿神经系统的影响仍缺少相关数据支持，所以，目前来说，对新生儿预防性使用抗生素仍不被推荐。[28]
　　4.4 综合预防方案
　　综合预防方案被证明能显著降低CRBSI发生率。[29] [30]这个方案包括相关人员教育培训和强调运用可能降低感染的特定的床边模式。其中关键的一点就是每天评估置管的必要性，一旦发现可以拔管，就应该立即拔除。值得注意的是，从前的研究均证明常规更换中央静脉导管并无益处，比如，每3-7天更换一次导管并不能降低CRBSI发生率。[31-32]
　　Pronovost和同事[30]的研究证明了综合预防方案能取得大范围的成功。密歇根州的103家ICU采用了改进的综合预防方案，其中包括手卫生，完全的屏障预防，2%洗必泰皮肤消毒，避免股静脉置管，移除没有必要的中心静脉置管。这个遍及全州的方案使CRBSI发生率由7.7例/1000个导管留置日下降至1.4例/1000个导管留置日。重要的是，虽然这个方案针对的是ICU，但并没有限定ICU和医院的类型，这个研究几乎囊括了所有类型的医院和各种规模的ICU。
　　4.5 抗感染导管
　　抗感染导管的研究是近年的热点，目前较常用的抗感染导管有两种：氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管和多西环素/利福平抗感染导管。有将近20个随机前瞻性研究肯定了这一类型导管的作用，[33]最近的一项Meta分析表明抗感染导管在预防CRBSI中确实有效。[34]但是，在具体实践中，何时需要使用这类导管仍无定论，世界卫生安全机构的数据表明，尽管CRBSI的发生率有所下降，但在绝大多数医院中，CRBSI仍时有发生。除此之外，在使用抗感染导管的ICU中，CRBSI的发生率确实低于平均水平，但并不意味着是零。现阶段，抗感染导管的使用状况仍不明确。[35]
　　目前，有一种新型的抗感染导管-含有铂/银离子的抗感染导管已面市，这种导管与传统导管相比，其有益性还未得到证实，[36]但和多西环素/利福平抗感染导管相比，其导管细菌定植风险增加，[37]所以，在目前阶段，这种导管未被推荐使用。
　　5 治疗
　　血管内导管相关感染的治疗包括多个方面，主要的原则是尽早拔除导管以及根据病原学的结果有针对性地合理使用抗生素是最有效的治疗办法。在病原学结果未出来之前，并且怀疑有导管相关感染时，最初的抗生素治疗都是经验性的。一旦取得细菌药物敏感性试验（简称药敏试验）结果，应尽可能降级换用敏感的窄谱抗生素。
　　根据IDSA2009年血管内导管相关感染的诊断和治疗临床指南，对于全胃肠外营养，应经验性治疗可疑的导管相关性念珠菌血症。[38]而近期的一篇文章指出，对于在当地ICU接受全胃肠外营养的脓毒症患者来说，只要经验性抗葡萄球菌治疗就足够了。[12]文章推荐经验性治疗全胃肠外营养患者可疑的CRBSI，应根据当地流行病学资料。
　　曾有作者提出，如怀疑导管相关感染即拔除导管的话，将很有可能拔除非感染导管，其发生率达70%-80%，[39]因此尽量挽救感染导管也是切实可行的选择 ，特别对于长期或永久留置的导管来说。当确定并培养分离到特定病原菌后 ，如需挽救导管应考虑“抗生素锁” [27]治疗。Viale等[40]对30例导管相关感染的病例进行前瞻性研究，所有病例在最初 48 h内接受抗生素治疗后分成2组，15例病例采用抗生素锁及继续用全身性抗生素，另15例仅用抗生素锁。最终28例病例（93.3%）在保留导管的情况下治愈。
　　6 总结
　　CRBSI，作为使用中心静脉置管的常见并发症，总和发病率、死亡率、额外的医疗费用相关，然而，大部分CRBSI是可以预防的，随着医学的发展，更多新的技术和方法被证明是有效的，将被更广泛地用于临床实践中，从而大大降低CRBSI的发生率。
　　参考文献
　　[1] Diana Tihon.Central venous access device infections in the Criticai Care Unit[J].Crit Care Nurs，2006，29（2）:117-122. PMID: 12788855
　　[2] CDC. National Nosocomial Infections Surveillance （NNIS） System report， data summary from January 1992-June 2001， issued August.2001[J]. Am J Infect Control ，2001，29（6）:404-21. PMID: 11743489
　　[3] Nasia Safdar， MD， MS，et al.Risk of Catheter-Related Bloodstream Infection With Peripherally Inserted Central Venous Catheters Used in Hospitalized Patients [J]. Chest，2005，128（2）:489-495. PMID: 16100130
　　[4] Maki DG.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular Devices: a systematic review of 200 published prospective studies[J].Mayo Clin Proc，2006，81（9）:1151-1152. PMID: 16970212
　　[5] Edwards JR， Peterson KD， Andrus ML， et al.National Healthcare Safety Network （NHSN） Report， data summary for 2006， issued June 2007[J]. Am J Infect Control ， 2007，35（5）:290-301. PMID: 17577475
　　[6] Lafranc JP，Lqbal S，Lelorier J， et al.Vascular Access-Related Bloodstream Infections in First Nations， Community and Teaching Canadian Dialysis Units， and Other Centre-Level Predictors[J].Nephron Clinical Practice ，2010，114（3）:204-212. PMID: 19955826
　　[7] Rello J， Ochagavia A， Sabanes E， et al. Evaluation of outcome of intravenous catheter-related infections in critically ill patients[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2000，162（3）:1027-1030. PMID: 10988125
　　[8] Siempos，Kopterides P，Tsangaris I，et al. Impact of catheter-related bloodstream infections on the mortality of critically ill patients: a meta-analysis[J].Crite Care Med， 2009，37（7）:2320-2321. PMID: 19487944
　　[9] Eggimann P， Harbarth S， Constantin MN， et al. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care[J]. Lancet， 2000，355（9218）:1864-1868. PMID: 10866442
　　[10]Mermel LA， Farr BM， Sherertz RJ， et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections[J]. Clin Infect Dis，2001，32（9）:1249-1272. PMID: 11303260
　　[11]de Brito CS， de Brito DV，Abdallah VO，et al.Occurrence of bloodstream infection with different types of central vascular catheter in critically neonates[J].J Infect ，2010，60（2）:128-132. PMID: 19944717
　　[12]Collins CJ，Frather MH，Bourke J， et al.Epidemiology of Catheter-Related Bloodstream Infections in Patients Receiving Total Parenteral Nutrition[J]. Clin Infect Dis，2009，49（11）:1769-1770. PMID: 19891567
　　[13]Crowley AL， Peterson GE， Benjamin， et al.Venous thrombosis in patients with short and long-term central venous catheter-associated Staphylococcus aureus bacteremia[J]. Crit Care Med， 2008， 36（2）:385-390. PMID: 18091541
　　[14]Cicalini S，Palmieri F，Petrosillo N.Clinical review:New technologies for prevention of intravascular catheter-related infections[J].Crit Care，2004，8（3）:157-162. PMID: 15153233
　　[15]Goede MR， Coopersmith CM.Catheter-Related Bloodstream Infection[J].Surgical Clinics of North American，2009，89（2）:463-474. PMID: 19281894
　　[16]Goldmann D.System failure versus personal accountability: the case for clean hands[J]. N Engl J Med，2006，355（2）:121-123 . PMID: 16837675
　　[17]Albert RK， Condie F.Hand-washing patterns in medical intensive-care units[J].N Engl J Med，1981， 304（24）:1465-1466. PMID: 7248048
　　[18]Jenner EA， Fletcher BC， Watson P， et al.Discrepancy between self-reported and observed hand hygiene behaviour in healthcare professionals[J]. J Hosp Infect ，2006，63（4）:418-422. PMID: 16772101
　　[19]Kline AM.Pediatfic Catheter-related Blood Stream Infections:lastest strategies to decrease risk[J].AACN Clinical Issues，2005，16（2）:185-198. PMID: 15876887
　　[20]Lio PA，Kaye ET.Topical Antibacterial Agents[J].Infect Dis Clin North Am，2004，18（3）:717-733. PMID: 15308283
　　[21]Ho KM，Litton E.Use of Chlorhexidine-impreg-nated Dressing to Prevent Vascular and Epidural Catheter Colonizationand Infection:A Meta-analysis[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2006，58（2）:281-287. PMID: 16757502
　　[22]Tilton D.Central Venous Access Device Infections in the Critical Care Unit[J].Crit Care Nurs，2006，29（2）:117-122. PMID: 16641647
　　[23]Turcotte S，Beaucharmp G，Dube S，et a1.Peripherally In-serted Central Venous Catheters Are not Superior to Central Venous Catheters in the Acute Care of Surgical Patients on the Ward[J].Wodd J Surg，2006，30（8）:1605-1619. PMID: 16865322
　　[24]Lynn CH，Hadaway LC.Keeping Central Line Infection at Bay[J].Nursing，2006，36（4）:58-75. PMID: 16582751
　　[25]Garland JS， Alex CP， Henrickson KJ， et al.A vancomycin-heparin lock solution for prevention of nosocomial bloodstream infection in critically ill neonates with peripherally inserted central venous catheters: a prospective， randomized trial[J]. Pediatrics ，2005，116（2）:198-205. PMID: 15995005
　　[26]Van DW， van Woensel JB.Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter gram positive infections in oncology patients[J]. Cochrane Database Syst Rev，2007，24（1）:CD003295. PMID: 17253487
　　[27]Jaffer Y，Selby NM， Taal MW，et al.A Meta-analysis of hemodialysis catheter locking solutions in the prevention of catheter-related infection[J].Am J Kidney Dis ，2008，51（2）:233-241. PMID: 18215701
　　[28]Jardine LA， Inglis GD， Davies MW， et al.Prophylactic systemic antibiotics to reduce morbidity and mortality in neonates with central venous catheters[J]. Cochrane Database Syst Rev ，2008，23（1）:CD006179 . PMID: 18254094
　　[29]Berenholtz SM， Pronovost PJ， Lipsett PA， et al.Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit[J]. Crit Care Med ，2004，32（10）:2014-2020. PMID: 15483409
　　[30]Pronovost P， Needham D， Berenholtz S， et al.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU[J]. N Engl J Med ，2006，355（26）:2725-2732. PMID: 17192537
　　[31]Eyer S， Brummitt C， Crossley K， et al.Catheter-related sepsis: prospective， randomized study of three methods of long-term catheter maintenance.[J].Crit Care Med，1990，18（10）:1073-1079. PMID: 2209033
　　[32]Cobb DK， High KP， Sawyer RG， et al.A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters[J].N Engl J Med ，1992，327（15）:1062-1068. PMID: 1522842
　　[33]Crnich CJ， Maki DG.Are antimicrobial-impregnated catheters effective? When does repetition reach the point of exhaustion ?[J].Clin Infect Dis ，2005，41（5）:681-685. PMID: 16080091
　　[34]Hockenhull JC， Dwan K， Boland A， et al.The clinical effectiveness and cost-effectiveness of central venous catheters treated with anti-infective agents in preventing bloodstream infections: a systematic review and economic evaluation [J].Health Technol Assess ，2008，12（12）: 1-154. PMID: 18405471
　　[35]Schuerer DJ，Zack JE，Thomas J， et al.Effect of chlorhexidine/silver sulfadiazine-impregnated central venous catheters in an intensive care unit with a low blood stream infection rate after implementation of an educational program: a before-after trial[J].Surg Infect （Larchmt） ，2007，8（4）:445-454. PMID: 17883361
　　[36]Kalfon P，de Vaumas C，Samba D， et al.Comparison of silver-impregnated with standard multi-lumen central venous catheters in critically ill patients[J]. Crit Care Med ，2007，35（4）:1032-1039. PMID: 17334256
　　[37]Fraenkel D，Rickard C， Thomas P，et al.A prospective randomized trial of rifampicin-minocyaline-coated and silver-platinum-carbon-impregnated central venous catheters[J].Crit Care Med ，2006，34（3）:668-675. PMID: 16505651
　　[38]Manlan FA.IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection[J].Clin Infect Dis， 2009，49（11）:1770-1771. PMID:19891568
　　[39]Moonens F，Alami S，van Goeeum A，et a1.Usefulness of gram staining of blood collected from total parenteral nutrition catheter for rapid diagnosis of catheter-re1ated sepsie[J].J Clin Microbiol，1994，32（6）:157 8-1579. PMID:7521359
　　[40]Via1e P，Pagani I，Petrosillo N，et a1.Antibiotic lock-technique for the treatment of catheter-related bloodstream infections[J].J Chemother，2006，15（2）:152-156．PMID:12797393.