高压氧治疗新生儿缺血缺氧性脑病:新生儿缺血缺氧性脑病脑损伤的部位

　　1 高压氧医学概况 　　高压氧（HBO）医学经历了150年的漫长而曲折的历史。随着气体物理学的发展，30年来有了长足进步，我国HBO医学取得了很大成绩。目前全国已有300多家医院建造HBO舱。1980年成立全国高压氧医学会。确定了我国HBO治疗的适应性。包括全身性和局部性缺氧性疾病、微循环障碍、厌氧菌感染、减压病、氧化栓塞及慢性骨髓炎等。20世纪50年代中期，人们普遍接受了一个观点：过量用氧是晶体后纤维组织增生（RLF）的主要原因。加上有人顾虑新生儿对高气压不耐受；早年HBO舱设备简陋，影响婴儿在舱由接受其他治疗。因而在HBO医学蓬勃发展的80年间，新生儿HBO治疗学的发展却受到了限制。
　　30多年来，大量回顾和前瞻性研究表明：过多用氧对RLF的形成作用轻微；长期用氧和极低出生体重儿或许是RLF的重要原因，但不是惟一的原因，缺氧、脑室内出血、高碳酸血症、输血、乳酸血症、维生素E缺乏，产前因素等，都可能是网膜损害的因素，这一新认识逐渐帮助人们解除了HBO治疗新生儿疾患的顾虑。目前，已有大批产妇在HBO舱内分娩。对母子均获得令人鼓舞的效果。证实了HBO对新生儿的安全性。HBO舱设备的改进，使医务人员能在舱内观察和救治患儿。人们已有HBO治疗新生儿破伤风，新生儿术后皮瓣血运障碍，苏联学者用HBO治疗新生儿期破伤风、肺透明膜病，吸入综合症及颅内产伤已取得一定经验，为新生儿高压氧治疗学展示广阔前景。
　　2 新生儿缺血缺氧性脑病
　　新生儿缺血缺氧性脑病（hypoxic-ischenic encephalopathy，HIE）是指在围生期窒息缺氧，导致脑的缺氧性损害，临床出现一系列脑病的表现，主要由宫内窘迫，新生儿室息缺氧引起，多见于足月儿，是围生期足月儿脑损伤最常见的疾病。严重者在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害，产生永久性神经缺陷，如智能低下、脑性瘫痪、痉挛、癫痫等。
　　本病主要见于有严重窒息的足月新生儿，且均有明显的宫内窘迫史。由于宫内缺血缺氧影响胎儿脑细胞的能量供给。脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑的代谢最旺盛，脑的能量占全身能量的一半，但脑内糖原很少，而葡萄糖及氧全靠血液供给，故缺血缺氧首先影响脑的代谢。
　　脑在缺氧情况下，糖酵解作用增加3～10倍，大量丙酮酸被还原成乳酸，细胞内酸中毒发展快且严重。糖酵解时仅产生少量ATP，由于能量来源不足，脑细胞不能维持细胞膜内外的离子浓度差，K+、Mg2+、HPO4+白细胞内逸出，Na+、Ca 2+进入细胞内，脑细胞的氧化代谢功能受到损害。缺氧时脑血管的自动调节功能降低，脑血流灌注受全身血压下降影响而减少；血管周围的星形细胞肿胀和血管内皮细胞水泡样变性，使管腔变窄甚至闭塞。当脑血流恢复后血液仍不能流到这些缺血区，造成区域性缺血或梗死，以后发展致脑实质不可逆性损害。缺氧时血管通透性增加，某些代谢产物在组织内积聚，以及抗利尿激素分泌增加等因素，行成脑水肿，使颅内压增高，脑血流进一步减少，引起严重的脑细胞代谢障碍，以后形成脑萎缩。
　　近年来再灌注损伤在HIE发病中的作用日益受到重视，当脑组织由低灌注转移到再灌注时，出现一系列病理生理改变。如氧自由基大量增加，导致细胞膜分解、血脑屏障破坏和脑水肿加重Ca 2+内流使线粒体氧化磷酸化过程障碍，导致神经细胞代谢紊乱；兴奋性氨基酸如谷氨酸和门冬氨酸在脑内增加，使Na+、Ca 2+内流，导致神经细胞肿胀以致死亡，某些体液因子如β内啡肽，加压素和心钠素等，其血中浓度在HIE时均增高，对HIE的发病过程也起一定作用。
　　2.1 临床诊断依据：新生儿缺氧缺血性脑病的临床诊断依据主要依靠产科病史和新生儿期神经症状，具体如下。
　　2.1.1 有明确的可导致胎儿宫内缺血缺氧的异常产科病史，如脐带绕颈、绕身、前置胎盘或胎盘早剥，母亲有严重妊高征，以及产程延长等。
　　2.1.2 有严重的宫内窘迫，如胎动明显减少、胎心率减慢＜120/min、胎粪污染羊水呈III混浊。
　　2.1.3 初生时有重度窒息，Apgar评分1min＜3.5；苍白窒息经抢救10min后有自主呼吸，或需用气管内插管正压给氧，人工通气达2min以上者。
　　2.1.4 出生后不久（12h内）出现以下异常神经症状：意识障碍，如过度兴奋（易激惹、肢体颇抖、自发动作增多、睁眼时间长、凝视等），嗜睡（弹足底3次哭一声），迟钝（弹足底5次哭一声），甚至昏迷；肢体肌张力改变，如张力增强、减弱，甚至松软；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。
　　2.1.5 病情较重时可有惊厥或频繁发作惊厥，因脑水肿出现卤门张力增高。
　　2.1.6 重症病例可出现脑干受损症状，表现呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭症状，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。
　　HIE应注意与产伤性颅内出血区别，后者有臀位牵引、产钳助产、胎头吸引、巨大儿、头盆比例不对称和高龄初产妇等产科病史。临床上神经症状出现较晚，常以兴奋激惹为主，持续时间较长，如为小脑幕撕裂所致后颅窝出血，则可表现为脑干损害的神经症状。此外，还应除外宫内感染性脑炎和中枢神经先天畸形。
　　2.2 临床分度HIE根据病情轻重可分为轻、中、重三度见表1，应注意HIE症状发生后逐渐进展，部分病例可由兴奋转入抑制甚至昏迷，于72h达最重程度，72h后逐渐好转恢复，故生后2、3d内应密切视察病情变化。产伤性颅内出血有时可与HIE同时并存，使症状错综复杂，必须注意区别。除参考产科病史外，临床上如有持续3d以上的激惹兴奋，较早出现而又较快恢复的脑干症状，应考虑是否有大脑半球表面或后颅窝出血，需及时做CT检查确诊
　　2.2.1 轻度：主要激惹兴奋，以24h内最明显，持续2～3d消失，肢体肌张力正常或略增强，自主活动增多；原始反射正常或稍活跃；无惊厥、无囟门张力增加。通常不需治疗，预后良好。
　　2.2.2 中度：抑制症状为主，表现嗜睡或迟钝，哭声弱；肢体肌张力降低，尤以上肢明显，自发动作少；原始反射减弱，拥抱反射动作常不完整，吃奶少；部分患儿有颅内压增高和惊厥。多数病人症状在1周内消失，少数症状持续时间较长，则可能有后遗症。
　　2.2.3 重度：以昏迷为主，肢体肌张力消失，呈松软状态，无自发动作，原始反射也消失。多数病人有颅压增高和惊厥，有时惊厥频繁发作，虽用足量镇静药也难以控制。部分病人出现干症状，表现呼吸节律不齐、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝或消失，部分病人在1周内死亡，存活者有后遗症可能性较大。
　　3 高压氧治疗
　　20世纪50年代前苏联学者即已报道用高压氧（HBO）治疗新生儿窒息取得满意效果。近年来国内研制成婴儿透明氧舱，新生儿临床应用高压氧治疗才得以逐步开展，主要用于治疗HIE。椐国内报道高压氧治疗HIE新生儿期疗效较满意，但缺乏远期随访结果，今后尚需对其远期疗效及可能产生的副作用进行深入研究。
　　3.1 高压氧的作用机制
　　3.1.1 提高血氧分压，改善组织供氧，在2个大气压下吸入纯氧，肺泡氧分压和血液中物理溶解氧量，较常压下吸入空气增加10倍以上，显著改善各脏器组织的氧供，从而对全身和局部缺氧性疾病发挥治疗作用。
　　3.1.2 改善脑细胞代谢，促进脑损伤修复。常压下吸氧，脑组织中氧的有效弥散距离为30 µm，刚能满足距血管最远处细胞的需要，在缺氧导致脑水肿时，细胞与血管间距离增大，出现供氧障碍。在2个大气压下吸入纯氧时，氧的有效弥散距离可达60～70 µm，从而克服供氧障碍，改善脑细胞代谢。
本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 　　3.1.3 使正常部位脑组织的血管收缩，血流量减少，有利于防治脑水肿，对缺血区的脑血管无收缩作用，因而缺血部位的脑血流，受到周围血管收缩的影响，反而增加，有利于缺血区脑组织代谢恢复正常。
　　3.1.4 在2个大气压的高压氧下，可使红细胞的变形性增加，促进了红细胞通过毛细血管的能力，增强组织氧合作用。
　　3.2 婴儿氧舱的操作方法：目前国内临床上应用的婴儿氧舱，以中国船舶工业总公司701研究所研制的YLC0.5/1A型医用婴儿氧舱为主。其舱体为有机玻璃全透明圆筒形，直径50cm，长100 cm，配有氧气进出双流量表、双压力表、温度计、计时器、安全阀等。
　　3.2.1 入舱准备：患儿入舱前进行必要的体检，换上全棉的衣服、包被和尿布，禁用化纤丝绸等可产生静电的材料，入舱前30min喂好奶，并拍背排气以防呕吐，放入舱内，患儿应右侧卧位。
　　3.2.2 关舱加压：关好舱门，将进气阀与出气阀同时打开，输入氧气流量为6~8L/min，2~3 min后，关上出气阀，减慢氧气输入速度，使在15~20 min左右均匀升达所需压力。新生儿所需峰压一般为0.05~0.06MPa。
　　3.2.3 稳压吸氧：达所需压力后，关闭进气阀，停止氧气输入。稳压吸氧时间一般为30~40 min左右。
　　3.2.4 稳压换气：在稳压吸氧阶段，每隔10 min进行稳压换气1次，以提高舱内氧浓度和降低二氧化碳浓度。换气时同时打开进气和排气阀门，两者流量应相等以保持舱内压力稳定，进出流量一般为5L/ min左右，每次换气时间约2~3 min。换气完毕关闭进气和出气阀门。
　　3.2.5 排气减压：稳压吸氧时间到后，打开出气阀缓慢排气。调节排气流量表，使舱内压力在20~30 min左右均匀下降至零，严防减压过快引起减压病。
　　3.2.6 出舱监测：待舱内压力降至零后，打开舱门抱患儿回病房，密切监护1h。
　　3.2.7 次数疗程：一般每日1次，5~7d为1个疗程，重度HIE患儿需2~3个疗程。后遗症患儿可能需要更多疗程。
　　3.3 注意事项
　　3.3.1 氧舱禁火，应远离火种，避免热源烘烤（茶炉、暖气等）禁止在室内吸烟。
　　3.3.2 氧舱操作人员应严格遵守操作规程，患儿入舱后应有专人监护，不得擅自离开。
　　3.3.3舱内不得使用化纤、丝绷等可产生静电火花的任何材料。
　　3.3.4 舱内外有机玻璃表面定期用洁净水擦洗，用清洁柔软毛巾轻擦，不得用力摩擦，不得使用酒精等有机溶剂。
　　3.3.5 有机玻璃筒体避免阳光直射，不得采用紫外线消毒，不得敲击，不得尖锐划伤。
　　3.3.6 排气管应连接至室外，并远离火种。
　　3.4 婴儿氧舱治疗的禁忌证。
　　3.4.1 胎龄不满37周的早产儿。
　　3.4.2 有出血倾向尚未止血者。
　　3.4.3 有气胸、肺大泡或呼吸道阻塞性病变如胎粪吸人综合症，严重肺部感染。
　　3.4.4 一般情况不良。有严重病发症，入舱后可能发生紧急情况需要抢救者。
　　4 预后
　　HIE不仅可引起围生期新生儿死亡，而且是新生儿期以后造成伤残儿童主要原因之一。因此，在新生儿期如何正确判断HIE患儿的预后，是广大医务工作者和患儿家属所关心的问题。近年来国内报道经过治疗后HIE后遗症发生率在25%~35%，若继续改进治疗，即在常规治疗的基础上加用高压氧治疗，则后遗症的发生大可减少。根据国内外资料，将可能导致不良预后的一些因素归纳如下：
　　4.1 重度窒息，经抢救20min以上，才出现自主呼吸。
　　4.2 临床分别为重度。
　　4.3 出现脑干症状，如呼吸节律不齐，呼吸减慢甚至呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大、对光反应消失。
　　4.4 频繁发作惊厥，虽用足量药物正规治疗，仍不能被控制。
　　4.5 1周后神经症状仍未消失，如意识迟钝或昏迷，肌张力仍明显减弱，不会吮乳，拥抱反射引不出或不完整。
　　4.6 生后12~14d NBNA评分＜35分。
　　4.7 血清酶活性明显，CPK＞200U/L，LDH＞900U/L，AST＞150U/L，或CPK―BB同功酶＞60U/L。
　　4.8 经治疗后2周，脑电图仍有中度以上异常改变，如低电压、等电位、暴发抑制波等。
　　4.9 生后3~4周头颅CT扫描仍有大片低密度影或脑室扩大、沟回变深。
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