外伤后髋关节陈旧性后脱位手术治疗探讨|陈旧骨折还需要治疗吗
时间：2019-01-14 04:39:21 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【关键词】 髋关节陈旧后脱位;外伤后;手术治疗 � 外伤性髋关节脱位在临床上并不少见，但随着医疗条件的改善和社会群体素质的提高，一般来说，绝大多数的外伤性髋关节脱位均能得到及时的诊治。然而，由于城乡区域文化和交通经济的发展不平衡性，仍有少部分创伤性的髋关节脱位病例表现为诊治延迟，过度为陈旧性的脱位，给预后及治疗带来一定的难度。笔者2003~2010年共诊治外伤后髋关节陈旧性后脱位12例，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组12例，均为男性；年龄18~47岁，平均31.3岁；跌伤11例，车祸伤1例；创伤至就诊时间2.5~7个月，平均4.8月；脱位后股骨头上移6~9.8 cm，平均8.7 cm；其中合并髋臼上缘不同程度骨折2例，其余未发现合并伤并存。�
1.2 治疗方法 ①术前常规行股骨髁上牵引：牵引重量为10~18kg，牵引术中根据股骨头下移情况酌情变更牵引重量，并严密观察足背动脉及神经功能状况。牵引时间3~4周，若牵引2周后脱位之股骨头下移不满意而内收肌仍表现为紧张者，可于耻骨结节处切断内收肌肌腱。待患侧股骨头下移较健侧稍低并经X线摄片证实股骨头低于髋臼下缘水平时为其手术复位时机；②手术软组织松解与股骨头复位：本组全部采用髋关节后外侧切口，切口起自患侧髂后上棘外下方4~5 cm处，沿臀大肌纤维方向行走至大转子后上方后再向大转子后外下方延长5 cm。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿肌纤维方向分开臀大肌，臀大肌髂胫束附着部向下切开6~7 cm，牵开臀大肌后显露出臀大肌深部组织，仔细分离保护自梨状肌上下方穿出的重要血管和神经，内旋大腿后将�上下肌及闭孔内肌于大转子部切断牵向内侧，向上方拉开梨状肌，暴露髋关节的后部，内旋大腿即可触及脱出的股骨头，剥离分解其周围粘连，切除股骨头外囊的瘢痕组织后显露出股骨头，继续清除股骨颈周围瘢痕组织及增厚的关节囊使其充分松解，然后确定髋臼位置并清除臼内充填的瘢痕及肉芽组织和断残的股骨头韧带。术中务必注意头臼关节面软骨的保护，影响关节稳定的髋臼上缘骨折应将其游离的骨块找出，清理后螺丝针原位固定。最后在无张力情况下牵引使头臼靠拢，屈髋内旋伸腿将股骨头复回臼窝，若复位稍困难者可予纱条保护关节面软骨后以骨挺撬拨复位。适当活动髋关节了解其复位和关节稳定程度，将下肢外展外旋位用斯氏针1枚经皮穿针由大转子经股骨颈和头部固定于髋臼。冲洗伤口，逐一缝合关闭创口术毕。术后辅助髋人字石膏前托外固定后送回病房；③术后处理：术后2~3周去除外固定石膏前托，拔除内固定钢针后，患肢外展约30°，行皮肤平衡牵引4周，牵引重量5 kg。此时令其练习起坐，屈伸髋关节活动。术后2个月双拐保护下逐步分力负重练习，3个月经X线复查无股骨头缺血坏死后弃拐行走至逐步递式负重。并于6~l2个月随诊X线复查。�
1.3 治疗结果 本组经9个月至7.8年随访，无再脱位及股骨头缺血性坏死病例，头臼间隙与健侧相比无显著差异，无髋痛及跛行，劳作能力基本恢复至伤前水平，髋关节屈伸功能无明显异常。�
2 讨论�
2.1 术后早期起坐屈伸髋关节功能练习是髋关节功能恢复的关键 手术恢复正常的头臼解剖关系是获得优良功能康复的基础，但关节功能的完全康复还必须依赖尽可能早的髋关节的活动锻炼，然而，这一原则又于术后为稳定髋关节及预防术后早期的再脱而采用的钢针固定和石膏固定相矛盾。为照顾全面，既要考虑关节的稳定防止其术后再脱位，又要注重功能康复的最终目的，我们在术后2~3周去除限制关节活动的因素后行下肢外展皮肤平衡牵引，期间让伤患练习起坐用手触摸小腿，以此达到恢复髋关节屈伸功能的目的。去除牵引后，于床上不负重情况下活动下肢各关节。实践证明这种渐近性的科学合理的关节活动锻炼，对防止关节僵硬及维护手术复位成果，促进患肢功能和劳动力的康复具有积极的作用。�
2.2 术前有效的牵引和术中软组织的松解及内外固定解除后的外展平衡牵引的意义 陈旧性髋关节后脱位均有不同程度的股骨头上移及软组织挛缩，因此术前有效的股骨牵引是手术复位成功的前题。术前牵引和术中必要的软组织松解为减轻术后股骨头所承受的来自髋臼的压力创造了条件，术后内外固定解除后将肢体置于外展中立位牵引4周，使软组织继续得以足够的松弛，此对预防术后无菌性头坏死尤显重要。有学者认为尽管术前将头牵至髋臼水平以下，但术后待麻醉消失，原始挛缩软组织回缩张力又会增加，逐渐使头臼间的压力处于高压状态。故作者认为术前牵引必须有效而充分，术后内外固定时不宜过长、且术后继续给以一定重量的皮肤牵引是必要的，牵引时间的长短与重量依据患者年龄、身体状况、术前牵引是否充分及软组织挛缩程度而定。�
2.3 陈旧性髋关节后脱位治疗注意事项 ①术前应将头牵至髋臼水平以下，牵引或术中发现内收肌张力较高时可于耻骨结节处小切口作内收肌腱切断；②牵引中务必高度注意有无血管神经症状，以免牵引重量过大而造成牵拉伤；③术中务求髋臼及其下方充填组织的清理彻底，同时以钢针将头固定于髋臼和术后辅助性髋人字石膏前托外固定，能避免术后搬运和不适当的乱动可能出现的再脱位；④术后2~3周去除内外固定，外展中立位平衡皮肤牵引有利于避免术后因肌肉回缩造成头臼之间的压力增加，从而预防股骨头无菌性坏死；⑤动静结合，适时早期髋关节伸屈练习是促进关节功能康复的关键，如在平衡皮肤牵引期间安排伤患行起坐练习等；⑥术后半年至1年应避免超负荷负重和远距离长时间负重行走，定期随防，严防头坏死；⑦若遇头上移过高，时间较长，尤其是软组织高度挛缩，或未将头牵至髋臼水平以下时已出现血管神经症状或体征者宜改用粗隆下截骨治疗。
