[不规则发热2个月]不规则发热
时间：2019-01-25 05:27:20 来源：达达文档网 本文已影响 人 
患者,女,20岁,未婚。因“不规则发热2个月”入院。患者于2个月前淋雨受凉后发热,体温39.2℃,自服安乃近1片,当晚热退,但次日午后体温复升达40℃,伴畏寒,轻咳,无痰,无胸痛、气促。2天后体温不退而入住当地县医院。胸部X线透视报告支气管炎。先后用青霉素、氨苄西林、头孢唑啉等抗生素静滴,发热依旧,曾验血找红斑狼疮细胞(+),遂诊断为“系统性红斑狼疮(SLE)”。停用抗生素,给予泼尼松40 mg/日,用药后曾退热4天,其后体温又再次升高,波动于38.5～40.2℃,疑糖皮质激素剂量不足,遂增大至泼尼松60 mg/日,仍未见效而转我院。
患病以来,患者间歇感觉右下肢隐痛不适,不伴腹泻、尿频、尿急、尿痛,无排酱油样小便,高热时四肢关节酸痛,不伴红肿皮疹,热退后关节痛消失。胃纳尚可。体重略有减轻。既往史:近2年来经常皮肤出风团样皮疹。乡村医师常予泼尼松、氯苯那敏(扑尔敏)治疗。否认结核、肝炎、疟疾史,月经史、家族史无特殊。
体格检查体温39.3℃,脉搏104次/分,血压110/60 mm Hg,中度贫血貌,发育正常。皮肤无出血点、皮疹,全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染,口腔无溃疡,扁桃体Ⅱ度肿大,无脓性分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺不大。胸骨无压痛,双肺呼吸音清,无干、湿�音。心率104次/分,心律整齐,各瓣膜区无病理性杂音。全腹软,无固定性压痛,未触及肿块,肝肋下1.5 cm,质中等,无压痛,脾肋下1 cm。双肾区无叩击痛。四肢关节无红肿畸形。神经系统检查未发现异常。
实验室检查血红蛋白76 g/L,红细胞3.1×1012/L,白细胞2.7×109/L,杆状0.03,分叶0.60,淋巴0.37,血小板54×109/L。尿常规:蛋白(+),余阴性。粪常规无异常。尿含铁血黄素试验(+)。红细胞沉降率(血沉,ESR)80 mm/小时。丙氨酸氨基转移酶(ALT)84 U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)96 U/L,HBsAg(-),血肌酐84 mmol/L,IgG 21 g/L,IgA 2.1 g/L,IgM 1.9 g/L。肥达反应(-)。抗核抗体1:40(+)。抗Sm抗体、抗双链脱氧核糖核酸(dsDNA)抗体(-)。补体C3 0.9 g/L,C4 0.5 g/L。血细菌、真菌培养阴性。X线胸片右上肺纤维钙化性肺结核。心电图:心肌损害。骨髓检查:感染性骨髓象。
入院诊断系统性红斑狼疮?
第一次查房(入院第1天)
进修医师 本例具有如下特点:①年轻女性;②长期不规则高热;③肝脾大伴全血细胞减少;④热溶血、蔗糖水试验、酸溶血试验均阴性;⑤ESR明显增快,IgG增高,ANA(+),当地医院血狼疮细胞(+);⑥多器官、系统(心、肝、肾、血液系统)损害;⑦多种抗生素、糖皮质激素治疗无效。
根据临床表现及实验室检查,首先考虑结缔组织病,SLE可能性大,但糖皮质激素治疗无效又难以解释;其次是血液病,但究竟属原发性还是继发性血液学改变,尚需进一步检查。患者入院后,静滴地塞米松12 mg/日,已有10天;头孢哌酮3 g/日,诺氟沙星0.4 g/日,使用亦满1周,体温无下降,怎么办?今后还需作哪些进一步的检查?
住院医师 按美国风湿协会(ARA)修订的SLE的诊断标准,本例目前还不能诊断SLE。患者无SLE较常见的皮疹及关节炎的表现。ESR增快,心肌损害,ALT增高,可用贫血或中毒来解释,高热亦可出现轻微蛋白尿和关节痛(患者热退后关节痛消失),而且IgG增高、ANA阳性也非SLE所特有。血中找到狼疮细胞也可见于粟粒型结核、重症感染以及药物(如保泰松、青霉素、磺胺等)反应。由于血找狼疮细胞费时、繁琐且特异性不高,故目前实验室已废弃此项检查,而以ANA代替之。
本例对诊断SLE特异性高的实验室检查,如抗Sm抗体、抗dsDNA抗体均阴性,且补体不低,标准剂量糖皮质激素治疗无效,据此,可基本上排除SLE的诊断,故糖皮质激素宜停止使用,抗生素亦可试停,但应严密观察。必要时可复查有关SLE的血清学检查,亦可行皮肤狼疮带试验(LBT)。
主治医师 本例最突出的症状是长期发热。临床上尽管长期发热的原因非常复杂,但大概可归纳为四类:①感染性疾病;②血液病;③结缔组织疾病;④恶性肿瘤。有关结缔组织疾病尤其是SLE所致的长期发热,我同意住院医师意见。至于其他的结缔组织疾病,因无典型的临床表现及实验室阳性指标,暂不考虑。下面我就其余三类长期发热性疾病扼要地谈一谈。
血液病 在长期发热、肝脾大而又伴全血细胞减少的血液病中,主要见于白细胞不增多性白血病、骨髓异常增生综合征(MDS)、骨髓纤维化等,还有比较少见的毛细胞性白血病。这些疾病均以外周血或骨髓出现较多的幼稚细胞为特征。而本例缺如,可除外。值得注意的是恶性淋巴瘤,长期发热乃其常见的全身症状之一。热型多不规则,反复发作可达数月至1～2年。其临床表现变化多端,可侵犯全身各个脏器和组织,但以淋巴组织为常见。本例发病至今已近3个月,一般情况仍不算太差,与恶性组织细胞病的险恶病情不符。肝脾无继续增大,全血细胞减少但无继续恶化,多次骨髓未找到异常组织细胞和多核巨细胞,糖皮质激素治疗无反应。这些似乎不支持恶性组织细胞病的诊断。
恶性肿瘤 体内实体性恶性肿瘤,如肝癌、胆道癌、胰腺癌、胃癌亦可出现长期发热,但目前缺乏相应的症状与体征。应作进一步检查,如钡餐透视或胃镜等。同时,要尽快请妇科会诊,了解有无妇科肿瘤或炎症性疾病。
感染性发热 在长期发热性疾病中位居首位,其特点为发病重,热程持续,具有中毒症状,抗生素治疗有效。其中应警惕的是迁延型伤寒,本例患者无表情淡漠及相对缓脉,血及骨髓培养、肥达反应均阴性,可不予考虑。患者至今尚无发现全身和局部的化脓性病灶,血白细胞计数不高,分类亦无左移。抗生素治疗无效,故常见化脓性细菌感染的可能性小。患者长期使用抗生素,易致菌群失调,要联想到真菌感染,但血真菌培养阴性,痰、尿、粪涂片亦未发现真菌,故可除外真菌感染。凡是长期不规则发热,在感染性疾病中应考虑结核病,尤其是网状内皮系统的结核,可致轻度肝脾大,亦可引起各种血液学的异常。
第二次查房(入院第41天)
实习医师 患者仍发热不退(38～39.5℃),PPD阴性,痰找抗酸杆菌2次阴性,LBT阴性,复查有关SLE的血清学检查均未发现异常。妇科会诊无异常发现。B超和CT检查除发现肝脾稍大外,胆、胰腺、肾及盆腔未发现占位性病变,腹膜后淋巴结也无增大。不同部位2次骨髓复查,均示感染性骨髓像。胃肠钡餐、钡灌肠无异常发现。近1周来患者诉脐周及下腹部隐痛,追问病史,谓近半年来偶有类似发作,可自行消失,未在意。查体:脐周及下腹部轻压痛,无包块。昨日上午始腹痛呈阵发性加剧,伴呕吐多次,为所摄食物,无腹泻。肌内注射阿托品腹痛无缓解,原因未明。
主任医师 本例临床表现复杂,查房前我检查过患者,脐周及下腹部压痛较明显,且有腹壁柔韧感,无反跳痛,无转移性浊音,肠鸣音明显亢进,可闻气过水音。与过去腹痛病史联系起来分析,患者长期高热可能为结核性腹膜炎或腹腔结核,现可能合并粘连性肠梗阻。
腹痛是结核性腹膜炎的常见症状,腹壁柔韧感早期不一定出现,当腹壁显著增厚时常可扪及,颇具特征性。从病史上看,患者入县医院前就有可能存在结核性腹膜炎,后因大剂量激素的使用而使病情恶化。
目前患者有肠梗阻的表现,必须马上作腹部透视,并请外科会诊。
住院医师 会诊后,患者腹部透视报告为机械性肠梗阻,外科会诊同意转科剖腹探查。我观看了手术的全过程,打开腹腔后,见有500 ml草绿色液体,腹膜明显增厚,与大网膜及腹腔脏器广泛粘连,肠管扭曲,腹膜、大网膜、肝脾、小肠及结肠浆膜面满布芝麻大小灰黄色小结节,部分融合成黄豆大小。取多个小结节送病理检查,报告为结核。立即作腹腔引流,横结肠造瘘。术后予利福平、乙胺丁醇、链霉素、异烟肼等抗结核治疗。
第三次查房(入院第86天)
进修医师 患者术后病情稳定,后转内科继续抗结核治疗。在外科早期送检的痰涂片中1次找到抗酸菌,示肺部亦存在结核病变。
主任医师 我看过患者的病理切片,并与病理科一起讨论,本例应诊断为无反应性结核病。
实习医师 请问什么叫无反应性结核病?有何特点?
主任医师 无反应性结核病似为全身粟粒型结核的一个特殊类型。其病理变化为单纯性干酪样坏死,不伴有明显增殖性改变,渗出亦不明显或缺乏。故X线胸片往往正常,且肺部体征亦很少。此乃无反应性结核病的特点之一。临床表现较复杂:①呈急性暴发感染,最突出的症状是持续发热;②主要体征为肝、脾和淋巴结肿大而肺部体征轻微;③常伴有血液学异常;④全身多器官和组织形成粟粒型病灶。本例具有上述特征,故诊断为无反应性结核病。本病常在免疫功能低下的情况下发生。多数实验证明本病的发生与病原菌的类型、毒性、数量都无决定关系,而机体免疫力降低则是发病的关键。本例患者肺有纤维钙化灶,在长期使用糖皮质激素的情况下,抑制了网状内皮系统的吞噬功能,以及抑制了成纤维细胞的增生与胶原纤维的合成,可使病变活化以致扩散,而导致无反应性结核病。
上半年我亦遇到1例肾病综合征病人,经糖皮质激素治疗后水肿与蛋白尿消失,继之出现不能解释的长期发热,血常规呈类白血病反应,最后全身衰竭死亡,尸解证实为全身粟粒播散型结核,病变性质属无反应性。
最后诊断
无反应性结核病。
后记
患者住院3个月余,病情持续好转,肝脾缩小,红细胞沉降率恢复至正常,出院后门诊持续抗结核治疗。随访1年,一般情况好。
专家评析
通过本例,可总结如下经验:①要熟悉掌握对长期发热性疾病诊断的逻辑思维;②细致的病史询问、体检及病情观察,实验室资料与临床表现的综合分析,是提高确诊率的基本手段;③严格掌握糖皮质激素治疗的适应证,在使用糖皮质激素的过程中,当出现不能解释的发热时,应想到并发结核病的可能,对有陈旧性结核患者犹然。
