子宫内膜异位症自愈【子宫内膜异位症７５例的临床分析】
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【中图分类号】R711.71【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0582-02 【摘要】目的：探讨子宫内膜异位症的临床特点和治疗方法。方法：对75例子宫内膜异位症患者的临床资料进行分析。52例行保守手术，23例行半保守手术，53例患者于术后1w开始服用米非司酮10mg/d，连续6个月；22例未服药，所有患者均随访3～5年。结果：本组主要临床表现有月经频发、经量增多、经期延长、痛经进行性加重、不规则出血和不孕等。治疗后，完全缓解(CR)60例，完全缓解率为80%，部分缓解(PR)15例，部分缓解率为20%。盆腔检查显示，保守手术者子宫大小正常，表面光滑；半保守手术者盆腔腹膜面光滑，盆腔触痛消失，米非司酮消除残余病灶的有效率为90.6%(48/53)。结论：掌握子宫内膜异位症的临床特点，确诊后及时进行手术和药物治疗是提高疗效的关键。
【关键词】子宫内膜异位症；手术；米非司酮
子宫内膜异位症多发生于生育年龄妇女，是妇科难治性常见病，严重影响患者的生活质量，近年来发病率有上升趋势[1]。为了提高诊治水平，笔者对所收治的75例子宫内膜异位症患者进行了临床分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组75例，年龄20~58岁。有人工流产史者44例(58.7%)，行剖宫产术史20例，引产史6例。主要临床表现有月经频发、经量增多、经期延长、痛经进行性加重、不规则出血和不孕等。体征特点：最典型的是阴道、宫颈有紫蓝色的小点，后穹隆有紫蓝色的硬结节，盆底及阴道有触痛性的硬结节，多黏于子宫的后方，宫体活动受限占50%，附件包块占44%，骶韧带增粗占40%。75例均进行CA125检测，66例异常(CA125>35U/m1)，占88%。
1.2 治疗方法：术前检查血、尿常规及肝、肾功能均正常。连续硬膜外麻醉，开腹行内异症病灶电凝或切除术及卵巢内异症囊肿剥除或切除术，其中保守手术(保留患者的生育功能)52例，半保守手术(切除子宫但保留卵巢的内分泌功能)23例。53例患者于术后1w开始服用米非司酮10mg/d，连续6个月；22例未服药，所有患者均随访3～5年。
1.3 疗效监测：术后患者每3～6月复查1次，了解症状、体征、妊娠及B超情况。米非司酮组用药期间每月复诊，行血、尿常规，肝、肾功能及血糖测定，了解药物不良反应。疗效判定：①完全缓解(CR)：原有症状和盆腔触痛结节基本消失；②部分缓解率(PR)：原有症状减轻和(或)盆腔结节缩小、触痛减轻；③复发：再次出现原有周期性、渐进性下腹痛和(或)B超再次发现盆腔内异症囊肿，观察2～3个月无消退。
2 结果
多数患者因病灶广泛粘连，术前可能已有部分破裂，术中分离过程中亦有破裂发生，使病灶难以完全清除。术后1w时患者开始服用米非司酮，下腹痛迅速消失或缓解，停药1～2个月左右，月经恢复正常。本组完全缓解(CR)60例，完全缓解率为80%；部分缓解(PR)15例，部分缓解率为20%。盆腔检查显示，保守手术者子宫大小正常，表面光滑；半保守手术者盆腔腹膜面光滑，盆腔触痛消失，米非司酮消除残余病灶的有效率为90.6%(48/53)。米非司酮不良反应发生率为16.0%(12/75)，其中3例有轻微肝功能损害，配合护肝治疗后恢复正常，未予停药；5例少量阴道流血；其余不良反应为恶心、头痛、乏力、体重增加等，因多数症状轻微，患者均能耐受，未有患者中途停药。服药前后，B超测定患者子宫内膜厚度均在正常范围内，无显著变化(P>0.05)。
3 讨论
子宫内膜异位症(EMT)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的病症，常因病变部位不同而出现不同的临床症状。痛经是子宫内膜异位症的典型症状，以继发性、渐进性痛经为特点。痛经大多发生在经前、经期，多为经前1~2d，经期第1天最剧，月经干净后疼痛缓解以至消失，疼痛多位于下腹部和腰股部，可放射至阴道、会阴、肛门、大腿，疼痛程度与病灶大小不一定成正比。如异位内膜累及子宫直肠及子宫直肠后陷及子宫股骨韧带时，多有性交痛和肛门坠胀感，经期尤甚。少数患者可能出现经量增多，经期延长或月经紊乱。若卵巢内膜异位囊肿破裂，则可出现急腹痛，多发生于月经期，可伴恶心呕吐和肛门坠胀感。有时经量增多或经期延长，亦可有经前点滴出血。内膜异位患者不孕率达60%以上，可能与盆腔结构的改变、卵巢激素的变化、自身免疫有关，较正常妇女不孕率高3倍多。异位病灶累及直肠、乙状结肠、膀胱、输尿管时，可出现排便困难、腹泻、便秘，甚至周期性便血、尿频、尿急、血尿等症状。
目前认为异位症发病的危险因素主要有：年龄因素、月经紊乱、痛经、孕产史、生殖道梗阻因素、内分泌紊乱、遗传和避孕方式等[2]。周应芳等[3]报道剖宫产及刮宫、人工流产等妇科手术易致子宫内膜异位症的发生。本组75例子宫内膜异位症患者中44例(58.7%)有人工流产史。
卵巢癌相关抗原(CA125)测定是公认的辅助诊断内异症的非创伤性检查，敏感性随内异症病情加重而升高。轻度内异症患者血清CA125多正常，卵巢子宫内膜异位囊肿病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者血清CA125多为阳性。CA125的测定也是开腹探查或腹腔镜手术前的一个重要判断指标，在监测内异症病情的转归方面更有价值。黄坚[4]等报道以血清CA125≥35U/ml为临界值，CA125诊断各组内异症的敏感性分别为：卵巢内异症52.94%，阴道直肠内异症40.00%，腹壁切口内异症21.43%，诊断特异性为96.67%。本组75例均进行CA125检测，66例异常(CA125>35U/ml)，占88%。通过检测CA125可以了解异位症的发病程度，但需要多因素结合判别以提高对子宫内膜异位症的术前诊断率。对不典型或隐匿性的内异症病灶，可以通过另外一些辅助诊断措施来发现。
手术是内异症的基本治疗手段，其目的主要在于彻底去除病灶，恢复正常解剖及生育功能，减少复发率。大量临床研究统计证明，伴不孕患者接受手术治疗的效果优于单纯服药。而内异症非根治手术后行药物辅助治疗亦非常必要，保守手术只能去除肉眼可见的病灶，术中无法辨认或不便处理的病灶可能残留，严重粘连也影响病灶的彻底去除，一旦受激素影响可继续增殖而导致复发[5]。所以术后辅以药物治疗对消除或抑制残存病灶，促使其萎缩、消失，预防医源性播散及防止复发具有重要意义。米非司酮具有抗孕激素及抗糖皮质激素的作用，能抑制排卵、诱发黄体溶解、干扰子宫内膜完整性，可直接作用于子宫内膜，下调其性激素受体(ER、PR)含量，阻断对激素的反应，抑制异位内膜细胞的增生，促进凋亡[6]。患者服药后处于缓解期时，E2、P的水平有明显下降，有利于残留的异位病灶萎缩，从而巩固疗效，预防复发。小剂量米非司酮在抑制内膜生长活性的同时，对脑垂体分泌的重要促性腺激素FSH和LH并无明显干扰，不会打乱身体其他部位的激素平衡，也不致出现严重雌激素缺乏症状，患者易于接受，也为停药后妊娠提供了条件。笔者对75例子宫内膜异位症患者采用了手术联合米非司酮的治疗方法。结果表明，完全缓解(CR)60例，完全缓解率为80%；部分缓解(PR)15例，部分缓解率为20%。盆腔检查显示，保守手术者子宫大小正常，表面光滑；半保守手术者盆腔腹膜面光滑，盆腔触痛消失，米非司酮消除残余病灶的有效率为90.6%(48/53)，说明疗效满意。
总之，笔者认为掌握子宫内膜异位症的临床特点，确诊后及时进行手术和药物治疗是提高疗效的关键。
【参考文献】
[1] 郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想.中华妇产科杂志，2003，38(7)：478.
[2] 郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3)：129~135.
[3] 周应芳，王贞娟.子宫腺肌症患者妊娠和计划生育手术史调查.北京医学，1996，8(12)：78~81.
[4] 黄坚，石一复.不同部位子宫内膜异位症与血清CA125水平的关系.现代妇产科进展，2006，15(1)：39~41.
[5] 冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华妇产科杂志，2000，35(1)：53~54.
[6] 江静，吴瑞芳，王振海等.米非司酮对离体异位与在位子宫内膜雌孕激素受体含量的影响.中华妇产科杂志，2001，36(4)：218~221.
[收稿 2009-05-21]
