发热关节痛皮疹【发热、皮疹、关节痛2个月,食欲减退、尿黄1个月】
时间：2019-01-25 05:21:15 来源：达达文档网 本文已影响 人 
病历摘要 患者，男，35岁。患者于2个月前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，为弛张热。晚上发热明显，晨起体温下降，伴有盗汗，同时有咽部疼痛，无咳嗽、咳痰，全身关节及肌肉疼痛。尤以肩关节、膝关节、髋关节为重，四肢小关节游走性疼痛，反复多次出现全身皮疹，可以自行消退。至单位医务室就诊，疑为“感冒”，予以罗红霉素、头孢类抗生素(具体药名及剂量不详)输液治疗，症状没有好转，反而迅速加重，出现各关节肿胀，疼痛，运动障碍。后至外院就诊，查患者淋巴结肿大，疑诊为成人Still病，遂予以中药和双氯芬酸、吲哚美辛栓等对症治疗，患者体温降至38℃左右，咽痛、关节肿痛较前好转。1个月前患者出现周身乏力，四肢酸懒，食欲减退，食量较前明显下降，同时发现尿黄如浓茶水色，查肝功能明显异常。予以激素35 mg及保肝治疗后，症状无明显好转，但是皮疹较前明显好转，为进一步诊治来我院就诊。门诊以成人Still病、肝功能异常原因待查收入院。既往史、个人史和家庭史均无特殊。
入院查体：T 37.4℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/60 mm Hg。皮肤巩膜中度黄染，于颈前、颈后、腋窝、滑车上、腹股沟、�窝可以扪及多处淋巴结肿大，量大，直径约为2 cm，质韧，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连。腹平坦、柔软，剑突下有压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。肝于剑突下6 cm可触及，质韧、光滑、缘锐，触痛明显。脾肋下2 cm可以触及，质软、光滑、缘钝，无触痛，余查体正常。
辅助检查：外院查ESR为28 mm/小时。
免疫功能(外院结果)：IgG 1 550 mg/dl，IgA 320 mg/dl，IgM 140 mg/dl，C3 170 mg/dl，C4 26.4 mg/dl，C反应蛋白(CRP)4.91 mg/dl，Fet＞1 500 mg/dl。乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体均阴性。
血常规1(外院结果)：WBC 18.93×109/L，中粒性细胞(N)0.936，HB 126 g/L，PLT 198×109/L。
血常规2(本院急查结果)：WBC 5.41×109/L，N 0.817，RBC 2.57×1012/L，HB 78 g/L，HCT 24%，MCV 94.6 fl，MCH 30.4 pg，MCHC 321 g/L，PLT 129×109/L。
生化1(外院结果)：ALT 70 U/L，AST 102 U/L，ALP 74.4 U/L，GGT 35.7 U/L，TP 60.3 g/L，ALB 32.9 g/L，GLB 28 g/L，A/G 1.2，TBIL 8.43 μmol/L，DBIL 4.55 μmol/L，总胆汁酸(TBA)7.8 μmol/L，Cr 72μmol/L，BUN 4.8 mmol/L，UA 195μmol/L，Glu 3.68 mmol/L。
生化2(本院急查结果)：ALT 417.4U/L，AST 242.7 U/L，ALP 309.4 U/L，GGT 515.1 U/L，TP 56.7 g/L，ALB 34.4 g/L，GLB 22 g/L，A/G 1.5，TBIL 117.04 μmol/L，DBIL 111.46μmol/L，TBA 32.3μmol/L，Cr 42μmol/L，BUN 5.83μmol/L，UA 136 μmol/L。
第一次查房(入院后第2天)
住院医师 目前患者发热情况似乎获得控制，但是面色深黄，肝脏肿大明显，提示肝功能很差。肝触痛是一个提示患者近期肝炎症的表现，它往往见于急性肝炎，同时伴有淋巴结肿大和脾肿大，似乎可以用成人Still病来诊断。但目前存在的主要诊断问题是缺乏客观证据，故可以抽血送上级医院检查(自身抗体、EB病毒抗体、免疫球蛋白等)，同时暂时继续激素和保肝治疗。
上级医院实验室检查结果如下。
自身抗体：PR3-ANCA、DNA-IF、DNA-ELISA、IF-
ANCA、MPO-ANCA、ANA、ANA-IF、SMA、AMA、PCA、LKM、HRA(抗心肌抗体)、AMA-M2、ACA(抗着丝点抗体)，Sm(双扩散加印迹法)，RNP(双扩散加印迹法)，SSA(双扩散加印迹法)，SSB(双扩散加印迹法)，Scl-70，Jo-1，rRNP均为阴性。
EB病毒抗体：阴性。
免疫球蛋白：IgG 11.3 g/L，IgA 1.63 g/L，IgM 0.95 g/L，RF 47.1 U/ml。
第二次查房(入院后第6天)
住院医师 汇报病历如上，请主治医师指示下一步检查和治疗方案。
主治医师 该患者的诊治需要考虑以下几个问题。
该患者成人Still病是否成立 Still病是指系统性起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人Still病(AOSD)。
本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
●Cush标准
必备条件包括：①发热≥39℃；②关节痛或关节炎；③类风湿因子＜1:80；④抗核抗体＜1:100。另需具备下列任何两项：①血白细胞≥15×109/L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴结肿大。
●日本初步诊断标准
主要条件：①发热≥39℃并持续>1周；②关节痛持续>2周；③典型皮疹；④白血细胞≥15×109/L。次要条件：①咽痛；②淋巴结和(或)脾大；③肝功能异常；④类风湿因子和抗核抗体阴性。此标准需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件(至少含2项主要条件)，可做出诊断。
本例患者符合以上诊断标准，在目前没有其他疾病提示的时候，诊断成人Still病应该予以成立。但在诊断成人Still病之前应注意排除下列疾病：①感染性疾病：病毒感染(乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等)，亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病(Lyme病)，梅毒和风湿热等。②恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤等。③结缔组织病：系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病等。④血管炎：结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。⑤其他疾病：血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病(Crohn病)等。
目前，尽管本例患者诊断为成人Still病，但还需要进一步努力排除血液系统疾病，最简单的方法是观察血常规变化和进行骨髓穿刺术检查。
患者肝脏损伤原因是什么？这种疾病的演变是一种疾病导致还是两种疾病的表现？
成人Still病可以引起肝脏损伤，但是我们现在并不清楚该患肝脏损伤发生发展的特点，必须请上级医院风湿免疫科医师会诊来综合判断。在询问病史时我发现了一个值得注意的现象：患者诊断成人Still病后首先使用了非甾体抗炎药物(NSAIDs)，并在使用这类药物中出现肝脏功能的异常。更加引人注意的是，患者在停用NSAIDs药物后自觉症状有所好转，随着激素的使用患者症状得到控制，尽管患者入院时肝脏功能仍然明显异常，但已有改善的趋势。因此存在药物性肝炎的可能。给予复方甘草酸苷片(美能)、谷胱甘肽、门冬氨酸等保肝对症药物，由于患者体温基本控制，继续口服甲泼尼龙32 mg控制体温，并依据铁蛋白的变化来调整剂量。应用激素的同时避免不良反应，故加用了补钙和抑制胃酸分泌的治疗。
第三次查房(入院后第7天)
上级医院风湿科会诊 认为患者成人Still病诊断成立，可以继续应用激素治疗。在患者肝功能异常原因方面，风湿科会诊医师认为是成人Still病的表现，而药物性肝炎的可能性小。
第四次查房(入院后第9天)
社区主任医师 同意上级医院风湿科医师关于Still病的诊断，但是不同意非药物性肝炎的考虑。因为患者在应用NSAIDs药物后成人Still病的其他症状好转，但是肝功能恶化，很难想象一个疾病仅仅会发生大部分症状改善而一个症状加重的现象，因此，社区主任医师建议患者行肝穿刺检查和骨髓穿刺检查。
预后及转归
入院后第13天肝穿刺结果提示是小叶内炎症伴有瘀胆，提示药物性肝炎。骨髓穿刺术发现患者的骨髓细胞内发现病毒包涵体，进行免疫组化染色，巨细胞病毒(CMV)阳性，患者是CMV感染，立即进行肝组织内查找CMV并进行CMV-DNA和PP65抗原检测，均为阴性。最终患者确认为CMV感染，药物性肝炎。予以抗病毒治疗后激素逐渐减量，住院1个月好转出院，门诊随访1个月，激素逐渐减量。
后记
患者出院后2个月再次到社区门诊复查，肝功能等一切正常。在社区主任医师组织下，进行全体社区医师大讨论，讨论认为，成人Still病并非一个常见的疾病，其整个诊断标准的前提是排除很多其他疾病。事实上，完全排除这些疾病的可操作性并不强。有临床研究发现这种，疾病即使诊断相同，预后的临床表现也不一样，提示成人Still病可能仅仅是一种临床诊断，很多疾病可以引起类似的表现，包括病毒或其他病原体感染，免疫重建综合征等。本病例最终诊断为CMV感染，并非为首次报道，以往也有相关病例的报道，但是本例患者年龄仅35岁，的确比较少见。
成人Still病引起的肝脏功能受损常仅限于肝酶升高，但是也有肝衰竭病例的报道，甚至还有嗜肝病毒引起的成人Still病的报道。这些报道从最轻的肝损伤到肝衰竭跨度可以让我们对任何一个诊断为成人Still病患者的肝脏损伤用原发病来解释，但是正如上文所说，成人Still病是一个临床诊断，其本身只是一种综合征的表现。作为医师并不能满足于解释患者的异常，而是应该进一步寻找患者出现症状的原因，此患者病史和病理检查都支持药物性肝炎诊断，更加重要的是，患者最后找到CMV的抗原，而这种病毒包涵体没有存在于肝脏，使我们能够理清患者基本诊断思路和患者疾病的发生发展过程，这点对社区医疗工作非常重要。
