１８７例婴幼儿孤独症患儿对养育者的依恋特征|孤独症的表现是什么
时间：2019-01-18 04:35:35 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】目的:探讨婴幼儿孤独症患者对养育者的依恋类型和特点。方法：采用陌生情境实验法对187例14-36月的婴幼儿孤独症患儿的依恋性质进行测试并临床判断依恋类型。结果：(1) 婴幼儿孤独症患者对养育者的四种依恋类型分布比例分别为:淡漠型依恋66.8%、安全型依恋7.5%、缠人型依恋3.2%、混乱型依恋22.5%。(2) 不同性别婴幼儿孤独症患者对养育者的依恋类型分布无显著性差别（χ�2=0.932,P>0.05），四组依恋类型患儿的平均年龄间亦无统计学差异（F=1.26,P>0.05）。结论:婴幼儿孤独症患者对养育者的依恋类型主要属淡漠型和混乱型依恋，安全型依恋较少。患儿性别、年龄并不影响依恋类型的分布。�
【关键词】 孤独症；依恋；横断面调查；陌生情境；婴幼儿�
中图分类号：R749.93 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)06-00370-04
依恋是指婴儿与养育者之间持久而强烈的感情联结,在个体社会化发展中具有重要地位。依恋心理在婴儿恐惧、焦虑时被激活，儿童早期主要表现为目光寻找或接触养育者，在感觉安全后重新游戏等一系列有固定倾向的行为。20世纪60年代Ainsworth等人首创陌生情境测验来评价亲子依恋。在陌生情境测验中,Ainsworth将儿童对母亲的依恋分为A、B、C 三种依恋类型(焦虑-回避型不安全依恋、安全型依恋、焦虑-反抗型不安全依恋)［1］。另外,Main和Solomon提出了一种新的依恋类型-混乱型不安全依恋, 也称作D型依恋［2］。孤独症是一种严重的神经精神发育障碍性疾病，社会交往、沟通方面存在质的缺陷，同时伴有局限刻板的兴趣行为，绝大多数患儿智力落后。国外学者对孤独症儿童的依恋特征进行了研究，但结论尚不一致亦有矛盾之处。本研究对我院儿童发育行为中心就诊的孤独症患儿的依恋特征进行了检测和分析。�
1 对象与方法�
1.1 对象 1998年7月至2006年7月在我院儿童发育行为中心就诊的婴幼儿孤独症患儿及其主要养育者。患儿均符合美国精神病诊断统计手册第四版（DSM-IV）诊断标准［3］, 初诊，未经训练。婴幼儿孤独症患儿共计187例，男166例，女21例；年龄14-36月，平均24.1±8.0月。主要养育者是母亲或父母亲的患儿占70%，祖辈21%，保姆9%。主要养育者受教育程度：大学及以上占31%，高中或大专25%，初中24%，小学12%，文盲8%。主要教养方式：放任不管18%，打骂为主23%，讲道理和温和奖惩39%，溺爱20%。�
1.2 方法�
1.2.1陌生情境实验法 由Ainsworth研究设计［1］，对婴幼儿孤独症患者的依恋性质进行测试并临床判断依恋类型，主试者在接待室向母亲讲解实验程序, 然后带母亲和儿童进入6米×4米、地板上摆有多种玩具的房间, 请母亲坐在房间角落的桌子旁, 填写儿童的家庭背景和健康材料。陌生情境实验程序：(1)前10分钟，母亲和孩子进入房间，自由活动,录像开始。(2)陌生人(实验员)进来加入母亲和孩子之中（3分钟）。陌生人沉默30 秒，接着开始与孩子交流，邀请孩子来玩。(3)母亲离开（3分钟或少）。(4)母亲回来, 陌生人离开（3分钟或多）。(5)母亲再次离开（3分钟或少）。(6)陌生人回来（3分钟或少）。(7)母亲回来, 陌生人离开（3分钟）。(8)自由活动5分钟。该实验整个过程由挂于房间一隅的录像机现场拍摄。上述情节3、5、6 中若患儿哭闹剧烈, 则适当缩短时间。情节4中若患儿哭闹剧烈,则适当延长时间, 每个情节的持续时间至少30秒。�
1.2.2 依恋类型评定法 由经过统一培训的至少3名研究人员集中统一观看录像, 根据患儿在各情节中的依恋行为表现进行定性分析，判定依恋类型。对不一致的评定, 研究人员一起重新核查录像带, 经讨论取得一致意见。具体评定依据如下:儿童在自由活动、陌生人进入等情境中接近母亲、接触母亲、注视母亲、对母亲微笑，主动与母亲交谈的频率、持续时间，母亲离开后哭闹的潜伏期, 分离-重聚程序中儿童的悲伤程度、呼唤母亲的次数，母亲回来后停止哭闹的潜伏期,接近、回避、反抗母亲的行为,寻求和接受母亲抚慰，与母亲身体接触的程度等,将患儿归为安全型、淡漠型、缠人型、混乱型［4，5］。�
1.3 统计方法 卡方检验、Fisher确切检验和方差分析。�
2结果�
2.1婴幼儿孤独症患儿的依恋特点和依恋类型�
婴幼儿孤独症患儿的依恋行为主要表现为接近和寻求身体接触（16%），养育者离开后哭泣（29%），而重聚时问候、言语交流、目光注视等远距离交往缺乏；57%的患儿在养育者离开后仍会或多或少地专心于玩玩具；69%的患儿养育者回来后不理睬；17%表现出矛盾行为、混乱行为。各依恋类型分布及特点，A型：淡漠型依恋125例，占66.8%。表现为单独与养育者在一起时,很少关注她们的行为,专心于周围的玩具；与养育者的身体接触很少,不会主动与养育者交谈，对养育者的呼唤不理睬。不畏惧陌生人,但交往少；与养育者分离时,不哭泣,悲伤程度小,仍然专心地玩玩具；对养育者的归来无动于衷，但没有明显的回避行为。这些儿童对某种玩具或周围物件的局部譬如玩具车的车轮、电脑键盘等格外关注,并表现出刻板重复的行为，也有部分患儿在房间里来回走动，或表现一些与身体相关的刻板行为，而依旧忽视母亲和陌生人。�
B型：安全型依恋14例，占7.5%。单独与养育者在一起时，能探索周围环境和玩具，与养育者分享喜欢的玩具；在紧张情境下,能回到养育者身边寻求保护和安慰；在养育者的鼓励下,可以与陌生人交往；与养育者分离时,有的哭泣、寻找，如果不哭泣,则表现出不安,痛苦；养育者的归来能缓解悲哀和不安，迎向或拥抱养育者，并能很快地与养育者一起游戏。�
C型 :缠人型依恋6例，占3.21%。单独与养育者在一起时，喜欢缠在她们身边，探索活动少；对陌生的人和事物拘谨、退缩；与养育者分离时，表现出反抗、哭泣、过分悲伤；与养育者重聚时，急切地寻求安慰，但是不容易平静下来，或表现出反抗、踢打养育者的行为。�
D型 :混乱型依恋42例，占22.50%。这种类型的儿童对母亲有一定的身体接近或接触，与陌生人交往少。患儿在分离和重聚时行为表现缺乏目的性、组织性、连续性和完整性,混乱无章、动作刻板异常、行为不适宜甚至相互矛盾。�
2.2 不同性别、年龄婴幼儿孤独症患儿依恋类型分布比较��
表1 不同性别婴幼儿孤独症患儿依恋类型的分布比较 ，n(%)�
依恋类型男（N=166）女(N=21)χ�2值P值
A型109(65.66)16(76.19)0.9320.334
B型11(6.63)3(14.29)0.197（确切）
C型 6(3.61)0(0.00)0.484（确切）
D型40(24.10)2(9.52)0.170（确切）�
表1显示男女间四种依恋类型的分布比例无显著性差别。A、B、C、D型依恋患儿的平均年龄分别是24.8±8.4月、24.1±4.5月、22.2±3.8月、26.0±5.2月，四者间比较无统计学差异（F=1.26; P=0.290）。�
3讨论�
Ainsworth的陌生情境测验适用的年龄范围是12-21个月认知发育正常的婴幼儿。而本研究对象是孤独症儿童，其存在的智力落后和认知障碍大大限制了依恋体系的发展，故参照国外研究［6］将其年龄范围后延。陌生情境中反映了儿童对母亲的依恋行为与探索行为、害怕/ 拘谨行为之间行为的抑制性和非抑制性方面的联系和相互作用。梁兰芝等人应用陌生情境测验对21-27月幼儿调查显示发育正常儿童安全型依恋占73%，非安全型依恋占27%（淡漠型依恋11%；缠人型依恋7%；混乱型依恋9%）［7］。而本结果显示, 婴幼儿孤独症患儿对养育者的依恋类型安全型依恋占7.49%，远远低于同龄正常儿童，非安全型依恋占绝大多数（92.5%）,其中主要属淡漠型依恋（66.8%）和混乱型依恋（22.5%）。提示尽管存在个体差异，但婴幼儿孤独症患儿对养育者未建立良好的依恋关系，他们不能有效地把养育者作为安全基地进行探索活动。Willemsen运用陌生情景实验检测孤独症和其他广泛性发育障碍儿童的依恋类型，结果显示同时伴智力落后的患儿54%属安全型依恋，不伴智力落后则有63%［6］。Spencer则发现孤独症儿童中安全型依恋比例与正常发育儿童（80%）、发育迟缓者（35%）相比，仅有5%［8］，与本文结果（7.49%）近似，而远远低于Willemsen的报道。可能与研究病例纳入标准、年龄（Willemsen研究年龄偏大）和中西方教养方式不同有关，该研究非盲法评定亦可能造成结果的偏倚。Ainsworth解释依恋行为的内在作用机制，认为婴儿普遍存在一种支持其社会交往的心理组织模式，该模式反映出婴儿对社会信息进行加工处理的过程和方式。Bretherton认为婴儿内在认知工作模式制约着依恋的性质和特点，并且强调依恋与婴儿的社会性情感密切相关［9，10］。孤独症儿童存在社交缺陷、语言障碍、刻板行为，尤其在交互性沟通、情感表达、认知等方面有明显困难。表现为不会主动拥抱，对身体接触或情感表现淡漠，目光对视少，缺乏面容识别反应和社交意向性微笑，对父母的声音没有反应，这不仅反映了孤独症儿童对外周信息的接收、输入、加工处理的过程或方式异常，而且上述表现也正是依恋系统行为体现和评价依恋行为的重要指征，故考虑孤独症患者社交、认知缺陷与依恋体系的形成及成熟障碍相关，即影响了母婴安全型依恋的建立。有动物研究显示催产素和加压素这两种神经肽涉及依恋行为的中枢机制，它们可能是启动婴儿分离反应与父母行为偶联的重要因素［11］。本研究提示不能建立正常依恋关系的孤独症的神经生物学病因研究也可由此进行深入。�
本实验中观察到婴幼儿孤独症患者的依恋行为主要表现为接近和寻求身体接触，但他们缺乏目光注视、注意分享、分离焦虑等同龄儿童的依恋行为，这与Dissanayake 等人的结果基本相符［12］。提示尽管孤独症存在依恋，但其依恋的行为模式可能有所改变。本研究中有7.49%孤独症幼儿是安全型依恋，提示孤独症患儿亦可以建立安全型依恋，维持和发展正常的依恋关系也可能是孤独症的一种干预选择。孤独症儿童安全型依恋的建立考虑与患儿智力水平、养育者对患儿照护的敏感度、养育者的依恋风格、应激水平等因素有关［13］，但有待进一步研究证实。 �
本研究未发现婴幼儿孤独症患者的依恋类型与性别、年龄有相关性。尽管孤独症发病存在显著的性别差异，但本研究结果未显示孤独症依恋类型的分布有性别差异，这与国外报道一致。 Pehlivanturk 等人认为孤独症儿童随着年龄的增长会趋向形成更多的安全型依恋［14］，Rutgers的一项meta分析显示年龄较大孤独症儿童安全型依恋的比例高于年龄低者［15］。
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