[镇静镇痛在儿科危重症中的应用] 危重症患者镇静镇痛的护理
时间：2019-01-14 04:30:04 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【中图分类号】R720【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0181-01 小儿对疼痛的反应与成人相似。焦虑、恐惧和疼痛等刺激会导致过度应激反应，直接影响危重患儿的预后。镇静镇痛治疗已成为ICU综合治疗中不可缺少的部分。由于小儿不会表达或不能确切表达，致使掌握镇静镇痛程度较为困难。
一 危重患儿镇静镇痛的必要性：
疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应；离开父母，陌生的环境恐惧感引发哭闹；频繁的检查和治疗操作；机械通气、噪音和长明灯扰乱睡眠周期。上述刺激更使应激反应加重，过度应激反应直接影响治疗效果。
二 PICU镇静镇痛的应用现状。
仍处于滞后状态，原因主要为：认识不足；很少对患儿进行焦虑、疼痛评分；顾虑镇静、镇痛剂的副作用；危重患儿对镇静镇痛剂的反应个体差异较大，使临床应用困难。
三 镇静、镇痛的评估和监测：
是镇静、镇痛治疗中的首要工作；决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗，而且是药物调整的依据。
四 镇静评估和监测：
Ramsay镇静深度评分；镇静及躁动评分量表（SAS，sedation-agitation scale）。BIS代表的趋势（客观参数；连续 实时 准确 精细）。
五 疼痛评估：
疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分；目前常用自述、行为观察和生理测量三种评估方法；都处于逐步完善的阶段。急性疼痛的表现：1. 生理反应：心率加快、呼吸加快、血压升高、氧饱和度下降；2.代谢反应：儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质类固醇分泌增加、延缓伤口愈合、影响食欲、活动障碍、影响睡眠、易激惹；3.行为反应：小婴儿对疼痛的反应：对摇晃有反应、大声哭、疼痛的面部表情、不了解疼痛刺激与疼痛之间的关系；大婴儿对疼痛的反应：避开疼痛刺激、大声哭泣、表情改变、用力反抗；幼儿对疼痛的反应：大声哭泣，尖叫、语言: "啊", "噢", "好疼"、四肢抖动、试图推开刺激；学龄儿童对疼痛的反应：拖延 ("等一会")、肌肉僵硬、幼儿的所有疼痛行为；青少年：反抗的声音及动作减少、肌肉张力及身体的控制增加、更多语言的表达。显示疼痛部位的特殊行为：拉耳朵、摇头、侧卧，腿蜷在腹部、跛行、拒绝移动身体。
对于婴儿及不会说话的孩子，应使用合适的行为量表评估疼痛：
六 镇静镇痛深度和维持时间：
根据患儿基础疾病；心肺脑的功能状态；疼痛和应激的严重程度决定；"睡眠但容易唤醒状态" 比较理想。
七 合理用药的关键
1.根据临床需要、年龄和药物特性选药；仅需镇静者选择镇静催眠药；焦虑患儿选择抗焦虑药；疼痛患儿选择麻醉剂。2.药代动力学方面应考虑：药物起效时间：脂溶性越高，起效越快；药效维持时间：药物从CNS到周围组织再分布的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大剂量用药后周围组织饱和，此时药物作用的维持时间取决于药物从体内的排出速率，即清除半衰期。
八 常用镇静剂
1.苯二氮卓类：安定、咪唑安定最常用；抗焦虑、遗忘、镇静、抗惊厥和肌松；可降低脑代谢。大剂量时可致呼吸抑制；对健康人极少引起明显的心血管副作用；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。2.其它药物1）水合氯醛：比较安全有效；不干扰睡眠状态和睡眠周期；最常用于诊断性检查前镇静；大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制；用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。2）巴比妥：镇静催眠作用较强；对呼吸循环抑制作用明显；作为单纯的镇静催眠药已少用；但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压。3）异丙芬：同时需要镇静和麻醉时可选用；作用与剂量有关；蓄积少，清除率高，代谢产物无活性；用药后30秒起效，持续5-10分钟；作用可通过注射速度调节；需要深度镇静，快速清醒时，可选用。3.镇静麻醉药--阿片类 吗啡、芬太尼和美沙酮应用最多；通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用；阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导；作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用。
九 耐药性和药物依赖：
是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的两个主要问题。
十 非药物的疼痛护理：
根据不同的年龄采用不同的方法：襁褓，奶嘴，拥抱，摇摆；牵引；皮肤刺激。
十一 监测：
是安全有效应用镇静镇痛剂的保证；监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深；重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗；在PICU实施有效的镇静镇痛是安全的。
小结：
目前尚无任何方法可以使PICU患者达到完全舒适无痛苦；PICU的医务人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施。
参考文献
［1］ Behrman，R.E，Kliegman，R.M，Jenson，H.B著；沈晓明，朱建幸，孙锟译.尼尔森儿科学［M］.第17版.北京：北京大学医学出版社，2007.7.437-449.
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