根原因分析法在疑似院感暴发事件中应用
时间：2020-08-27 09:05:07 来源：达达文档网 本文已影响 人 
根原因分析法在疑似院感暴发事件中的应用*
洪霞HONG Xia 韩松花HAN Song-hua 程山凤CHENG Shan-feng 周江文ZHOU Jiang-wen*
【摘要】摘要Abstract目的探讨根原因分析法(RCA)在疑似院感暴发事件中的应用，为临床防控提供参考。方法对2015年11月21日至26日医院ICU 4例多重耐药肺炎克雷伯菌下呼吸道感染患者的临床资料，现场环境卫生学调查结果，结合ICU院感日常查核表，查找重症监护病房感控管理缺陷。运用RCA法确立根原因并采取相应的改进措施，包括：修订多重耐药菌防控制度、加强各类人员的教育培训、督查接触隔离措施落实情况、提高待遇、稳定保洁团队及针对性改进清洁及消毒方法等，评估整改措施实施后的效果。结果根据近端原因及根原因分析，实施改进措施后疑似多重耐药肺炎克雷伯菌感染暴发得到有效控制，ICU多重耐药肺炎克雷伯菌院内感染率由RCA实施前的12.40%降至RCA实施后的4.70%，差异有统计学意义（p＝0.049）；ICU工作人员手卫生依从性从实施前的47.83%上升为RCA实施后的70.16%，差异有统计学意义（p＜0.001）。结论应用RCA法找到此次事件的根原因，采取相应整改措施，有效控制了疑似院内感染暴发事件，降低ICU院内感染的发生率。
【期刊名称】医院管理论坛
【年(卷),期】2018(035)006
【总页数】4
【关键词】关键词Key words：根原因分析法Root cause analysis；多重耐药菌Multidrug resistant bacteria；院内感染Nosocomial infection Email: 385883069@http://www.wendangku.net/doc/837cdb7d7b563c1ec5da50e2524de518974bd36f.html
