误操作事故反思
时间:2021-03-25 10:05:35 来源:达达文档网 本文已影响 人
一旦发生误操作,带来巨大的事故,也会带来巨大的损失。
发生误操作的原因各种各样,必须从根本上防止电气误操作。
以下是为你整理的误操作事故反思,希望能帮到你。
误操作事故反思篇一一、电气误操作事故发生的原因初探:1、防误操作意识差,总认为误操作事故是别人发生的事故,与自己没有什么关系,有的人已经操作了上万次,没有出过误操作事故,自认为误操作事故不会在自己身上发生,以致在平时的操作中根本不考虑防止误操作事故发生的可能性,相应的规程制度早已抛在脑后。
2、习惯性违章行为严重,我们的很多老师傅,在当年自己当学徒时,自己的师傅当年就是在违章情况下带领他们进行操作的,因没有出事故(或虽出了事故但没有按规定开事故分析会进行事故分析),其违章行为长期得不到纠正与制止,到自己当师傅时其操作也仍然是在违章操作,因也未发生事故而致其违章行为也长期得不到纠正与制止,这样一代又一代地往下传,违章行为也是一代又一代地往下传了。
3、对防误操作闭锁装置缺乏应有的认识与了解,很多误操作事故发生前,防误操作闭锁装置已经在起作用而闭锁住不让操作了,但我们的操作人员没有进行必要的思考,也不反省自己的操作是否有问题或错误,而是盲目地解锁强行进行操作,最终导致误操作事故的发生。
4、基础知识差,对电气操作应遵守的技术顺序了解与掌握不够,不知道防误操作闭锁装置是按照电气操作应遵守的技术顺序进行编程控制的,不满足电气操作应遵守的技术顺序的操作都将被闭锁而不
能操作的闭锁功能不明白,以致在装置闭锁不让操作时,操作人员则解锁强行进行操作,以致误操作事故不能得以杜绝。
5、对防误操作闭锁装置缺乏应有的管理,长期以来,电力系统的事故统计在安全监督部门,而安全生产的保障部门没有进行该项工作,在绝大多数基层单位,连事故报告也基本上是由安全监督部门来进行填报,这样的历史延续下来,造成有的公司是安全生产监督部门对防误操作闭锁装置进行管理,有的公司是安全生产保障部门对防误操作闭锁装置进行管理,管理上的不规范导致对防误操作闭锁装置的管理不到位,如果管理专责对防误操作闭锁装置也缺乏应有的了解与重视的话,防误操作闭锁装置能管理好吗?我见过很多供电局将断路器的紧急跳闸按钮给锁住了,这是典型的不懂防误操作闭锁装置的人在对装置进行管理的表现。
6、在规程制度的编写中,对防误操作闭锁装置的运用状态没有进行必要的定义,不同工作岗位的人对防误操作闭锁装置的运用状态会有完全不同的理解与认识。
这里我简单的举一个规程中提到的用语,短时间退出防误闭锁装置时,应……等。
这个短时间退出防误闭锁装置你是怎么理解的?7、在《电力安全工作规程》层面上,对防误操作闭锁装置及电气操作没有给予足够的重视与条文规定,对《电力安全工作规程》而言,应该是每一个电专业的人都非常或比较熟悉的,大家不妨回过头来再看一下,《电力安全工作规程》中最核心的部分是讲“两票,前面是讲“两票的选用
与填写,但在操作票部分写的就非常少,连起码的电气操作应遵守的技术顺序都没有写入,后面的章节就基本没有操作票的相关内容了,写的是工作票的执行了,这不能不说是《电力安全工作规程》给电力系统留下的一个遗憾。
8、规程制度的更新跟不上设备的更新换代速度,很多设备通过技改已更新换代了,但规程仍保持不变,造成现场工作缺乏规程制度的指导与约束。
9、电力系统内的专家被神化并包罗万象了,本来电力系统是一个庞大而复杂的系统工程,系统内的专家可能是一到两个专业方面的专家,不可能电力系统内所有的专业他全懂,神化专家后导致系统该推陈出新的相应规程不能得到及时更新。
二、防止电气误操作事故的对策及措施初探:1、提高防止电气误操作事故的意识,我们经常讲违章不一定发生事故,但每次事故后通过事故分析你会发现很多违章行为,每次事故通报我们应认真学习并讨论,教育我们的员工,除了通报中通报的暴露问题外,是否还有其他可以总结的地方,我们是否也存在类似的问题或隐患。
2、对所有从事电气运行工作的人员进行必要的防误操作闭锁装置与电气操作的培训,通过培训让电气运行人员真正懂得防误操作闭锁装置是按照电气操作应遵守的技术顺序进行编程控制的,不满足电气操作应遵守的技术顺序的操作都将被闭锁而不能操作;一旦装置闭锁不让操作时,应检查自己的操作是否正确无误,切忌盲目解锁强行操作。
3、规范防误操作闭锁装置的管理,目前的电气一次设备在防误操作闭锁装置的安装上存在很多问题,很多电气设备的厂家在设备出厂时就安装了机械程序锁或电磁锁,到了生产单位后生产单位又安装一套微机型防误操作闭锁装置,以致一套电气装置安装有多套防误操作闭锁装置,从而造成防误操作闭锁装置的不严肃性与随意解锁强行操作的可能性,须知一套电气装置安装一套防误操作闭锁装置已经足够了。
4、在《电力安全工作规程》层面上完善并规范术语与定义章节,《电力安全工作规程》有很多术语,但对术语没有进行必要的定义,没有进行定义的术语是可能产生歧义的,换句话说就是在不同工作岗位的人对相同的术语有完全不同的理解。
此外电力企业的员工文化素质是有差异的,从博士学位往下排列可能到初中生,相反在生产一线直接从事操作工作的又往往是低学历者,《电力安全工作规程》作为指导与规范现场安全工作的工具书,最多层面的受众与执行者是一线直接从事操作工作的低学历者,《电力安全工作规程》在生产现场要得到完整准确的执行,不应该是以论文形式出现,应该是让初中生能看懂并能坚决贯彻执行的白话,这样《电力安全工作规程》才能够得到完整准确的执行。
孔夫子几千年的论语能看懂的人不多,但于丹的论语心得却让千百万中国老百姓知道并了解了论语。
5、对员工应每年进行短期的培训教育并考试,确定其上岗资格,电力生产企业的安全生产说到底是员工综合素质的提高,除对技术、
文化素质有要求外,对责任文化的灌输也是必不可少的,每一个成年人,对家庭你有家庭责任,对社会你有社会责任,到企业工作是对社会尽义务,负社会责任,你是来为社会、为企业创造财富的,不是来出事故造成损失的。
6、防误操作闭锁装置是在遇有电气操作的前提下该装置才起作用的,在没有电气操作的情况下该装置就不发挥任何作用了,故应进行经常性的演练操作。
确保每一个电气运行人员懂电气操作,会电气操作,能电气操作。
7、加强与规范基础管理工作,接地线、接地刀闸应严格使用与登记制度,尤其是接地线应严格执行编号并对号入座制度,有很多误操作事故就是因为漏拆接地线又核对不了而出的代接地线合闸误操作事故。
8、定期组织对规程制度的学习与考试,尤其应加强对《电力生产事故调查规程》的学习,笔者明显感觉到,很多电力系统内的员工对《电力生产事故调查规程》是不了解的,什么是事故、什么是障碍都不清楚,又怎么可能按“四不放过原则对事故进行调查分析并处理呢?!9、机关职能部室的管理人员与领导在对基层单位进行工作检查时,应针对检查中发现的问题进行现场培训与讲解工作,对做得好、做得对的地方给于肯定褒奖,对做得不好、不对的地方提出批评并进行相应的整改。
一线员工的工作情况应得到及时的肯定和纠正。
10、机关职能部室的管理人员与领导在对基层单位进行工作检查
时,应针对检查中发现的问题,确定需要解决的问题,适时安排专题讲座进行培训。
需要特别强调的是,有人员责任的事故是每一个电力生产企业应杜绝发生的,随着社会的进步,作为基础产业的电力系统,受社会的关注程度将会越来越高,人员责任事故频发的单位,企业在社会的形象必将严重受损,一个不被社会欢迎与接受的企业能有什么生存与发展空间应该是每一个人都再清楚不过的事了;所以应该牢固树立除了人力不可抗拒的自然灾害事故与今天的科学技术尚未解决的学术问题外,一切事故皆可以预防的理念。
坚决杜绝误操作事故的再次发生。
误操作事故反思篇二某500 kV变电站,采用一又二分之一结线方式,2台相关开关的CT次级接成和电流方式。
运行人员在进行其中一组开关停运倒闸操作过程中,采用先短接后断开CT端子压板的操作方式,造成主变差动保护动作,跳主变三侧开关的误操作事故。
1 事故经过该站1号主变500 kV侧甲开关,须停役更换操作机构的空压机。
调度令:将1号主变甲开关从运行改为开关检修。
由当班副值接令并填写操作票,经当班正值和值长审核无误后,接调令开始操作。
操作开始时,由副值操作,正值监护,值长及该站另一值班人员进行现场检查与配合。
模拟预演后,立即进行实际操作,当操作到第9项“将1号主变保护屏Ⅰ甲开关CT端子1SD短接时,由于副值第一次进行这种CT端子的操作,不熟悉情况,于是正值亲自操作,按自己的习惯方法,将C相CT端子先短接一相,接着拆除一相。
在C相操作完毕后,值长来到保护室,认为正值的操作方法不对,应该先三相短接后,再拆开连片,并亲自操作。
先用备用连接片将1SD端子全部短接后,再拆除原来的连接片,此时没有发生问题。
操作第10项:“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接,此时由值长监护,正值操作。
当正值短接到第三片连接片时,1号主变谐波制动纵差保护动作,高、中、低3侧开关全部跳闸。
2 事故直接原因这次事故的直接原因是值班员的技术业务素质偏低,对操作的CT回路不了解,在1号主变差动保护未停用的情况下,采用错误的方法短接甲开关CT次级电流端子,致使运行中的乙开关CT次级同时被短接,造成差动回路中产生相当于负荷电流二次值的不平衡电流,引起1号主变谐波制动纵差保护动作,使主变开关跳闸(正确的操作方法应该逐一将CT二次侧连片取下,再切至水平短接位置)。
3 对事故的反思这次事故的经过和原因都很简单,但从事故中暴露出来的问题值得反思。
3.1 安全意识淡薄,执行规章制度不严肃安规第24条规定:“操
作中发生疑问,应立即停止操作,并向值班调度或值班负责人报告,弄清问题后,再进行操作。
此次操作中,值长、正值、副值3人均在现场,值长和正值对操作的顺序方法已经产生疑议,对此在场人员无一人提出中断操作,也未认真思考,更没有请教技术人员、翻看图纸或查阅规程,把问题弄清后再进行操作。
而是盲目指挥、盲目服从、盲目操作,以致错误操作方法未能得到纠正,产生了严重的后果。
事故暴露出现场人员的安全意识是如此的淡薄,对规章制度的执行是如此的不严肃。
从目前发生的事故来看,人员安全意识谈薄,工作中不严格执行规章制度,占了所发生事故的一半以上,这是在安全工作上需要化大力气的一个主要方面,也是做好安全工作的切入点。
3.2 习惯性违章群体化严重这次操作,根据安排是由副值操作,正值监护。
但由于副值对CT压板操作不熟悉,正值不是教操作方法,而是放弃监护人的作用,擅自动手操作。
当值长来到操作现场,对正值的这种违章行为不是给予制止,反而取代操作人和监护人,擅自操作,并在随后的操作中,临时变更操作人和监护人。
对这一系列的违章行为,在场人员竟无一人提出疑议,更谈不上制止违章行为。
目前现场作业中发生的违章现象,不光是个体行为,而且存在大量群体违章倾向,这给反违章工作带来了一定的难度。
要防止这种倾向的蔓延,关键在于加强职工的安全意识和遵章守纪的自觉性,特别要加强对班组长和业务骨干的安全意识培育,充分发挥骨干们遵章守纪的模范带头作用,形成良好的安全生产氛围。
3.3 现场技术培训不能满足实际操作的需要虽然在变电站投运前对值班员进行了操作培训,但针对一些较为少见的操作步骤、方法培训不够;值班人员变动后,对新值班员的培训未能及时跟上。
重视操作技能的培训,对理论知识的培训重视不够,以致值班员对设备或接线的原理不清,只知其然而不知其所以然。
从而导致操作时操作方法不熟悉,对操作中发生的问题不能正确解决。
这个问题,在目前带有一定的普遍性,从发生的误操作事故分析可以看出,每次误操作事故的产生,并没有很多的技术原因,而更多是因人员的责任心不强,实际操作能力不能满足需要。
因此,必须引起高度重视,重点加强人员现场实际操作技能、操作水平的培训,提高人员的动手能力。
3.4 管理上存在漏洞,留下了事故隐患该站继保规程对这类CT 端子的操作有具体要求,明确要将CT端子拆开并短接。
但在站内的典型操作票中则是“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接,没有明确将CT端子拆开,给值班人员的理解和操作带来疑惑,留下了事故隐患。
多次的变电互查、安全检查,重视了“两票的合格率,对操作票的内容检查研究得不够,这也是需要反思和改进的。
要解决这个问题,就要求管理人员在安全管理、技术管理等方面力戒形式主义,认真务实,切实为生产一线创造良好的工作环境。
操作失误反思检讨书尊敬的各位领导:由于本人的工作失误,导致出现了…………错误,给单位集体和工作秩序带来了一定的不良影响,我对此十分的愧疚。
现在,我郑重对自己的错误行为进行深刻反思,深度挖掘犯下此次错误的原因,认真检讨自身思想、行为和作风中存在的各项问题,向组织表明改过自新、努力进步的决心,确保以后绝不会再犯类似错误,以优异成绩回报组织的信任和各位领导的关怀帮助。
(一) 出现错误的原因在承担本单位工作时,我因为疏忽大意,导致出现了………错误。
出现该错误的主要原因是我本人工作态度不够端正,业务素质不够优秀,责任心有待加强。
虽然存在非财会专业出身、接触工作时间短等客观原因,但自己确实存在学习意识淡薄、缺乏进取精神,思想态度不够端正、责任心有待加强等问题,这才是出现此次错误的最主要原因。
我深知作为财会人员,拥有过硬的业务本领和系统的专业知识十分重要,可是因为自身的懒惰,平时不注意系统学习和主动向老同志请教,导致进步较慢、工作较为吃力,现在想来十分的后悔。
作为财会人员,理应高度认识到自身工作的重要性、努力恪尽职
守、精益求精,工作中不能出现任何的瑕疵,可是自己以前思想觉悟不高、认识不够深刻、态度不够端正,导致工作作风不够踏实深入,以至于疏忽大意出现了此次错误,辜负了领导和同事们的信任。
(三) 整改措施犯了此次错误,不仅给单位的正常工作带来了不良影响,更辜负了领导和同志们对自己的一片苦心。
我现在十分的内疚,深感自责。
错误已经铸就,除了自责忏悔,更重要的应是思考如何改正错误。
我会努力反省、认真自查,深刻反思自身问题与不足,并积极思考如何努力提高、改进工作,保证不在犯下类似错误。
一是认真自省自查,深刻反省自身错误。
对自己思想上、作风上的错误根源进行深挖细找,并认清其可能造成的严重后果。
结合各位领导同志对自己的批评指正深刻自省自查,真正给自己“洗洗澡、治治病,切实找出自己的病患所在、症结所在,努力改正克服,主动进步提高。
二是加强学习进步,不断提高业务能力。
作为非财会人员出身,自己能力不足、知识不够,要想做好本职工作,必须努力加强学习提高,不断充电加餐。
一方面要努力钻研专业知识,主动加强系统学习,通过自主学习提高自身业务能力;另一方面要向老同志虚心学习,多问多学多看,主动向领导咨询、向老同志请教,加强沟通交流,找准自身位臵、尽快融入角色。
三是端正工作态度,虚心接受批评指正。
要不断的提高思想认知,端正工作态度,该进工作作风,切实改掉懒惰、散漫等坏毛病,克服不够专心、马虎大意等缺点。
并在工作中认真开展批评和自我批评,主动接受各位领导和同志们的监督指导,正确认识善意的批评指正,努力培养爱岗敬业、尽忠职守的正确观念。
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将叶片放在盛有酒精的小烧杯中,再放入大烧杯内隔水加热,叶片颜色逐渐由变成。
稍停片刻,用清水冲洗掉碘液。这时可以看到,叶片遮光部分呈色,没有遮光的部分呈色。)步骤①的作用是:。
)步骤④中酒精的作用是:。
)这个实验说明了:。