平安保险董事及高级职员责任险保单、款、投保单

　 鉴于本保险单明细表中所列明的投保人向中国平安保险股份有限公司（以下简称“本公司”）提交书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分），并向本公司缴付了本保险单明细表中列明的保险费，本公司将根据本保险单或与本保险单有关的批单中规定的条款、责任免除、限额和条件事项，负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险个人依法对第三者应承担的经济赔偿责任，特立本保险单为凭。

　董事及高级职员责任保险单明细表

　1、被保险公司/投保人：

　2、被保险个人：

　3、被保险公司地址：

　4、每次事故赔偿限额：

　 每次事故诉讼费用包含在每次事故赔偿限额内，不另行计算。

　5、累计赔偿限额：

　 累计诉讼费用包含在累计赔偿限额内，不另行计算。

　6、每次事故免赔额：

　 适用于保险责任第二条项下发生的索赔（包括诉讼费用）。

　7、保险费：

　8、保险期限：自 年 月 日中午十二时起到 年 月 日中午十二时止

　9、付费日期：

　10、溯及日：

　 除非另有约定，本保险承担赔偿责任时，以被保险董事及高级职员引起索赔的过错行为发生于保单约定的溯及日后，并且第三者在保险期限内首次向被保险董事及高级职员提出索赔为前提。

　11、争议解决方式：

　 有关本合同的争议，协商解决不成的，可选择仲裁或依法向人民法院起诉。如选择仲裁的，应列明指定的仲裁委员会。

　日期：_______________________ 中国平安保险股份有限公司

　 （盖 章）

　签单公司地址及电话：__________________（本保单加盖保单专用章后生效）

　复核： 制单：

　公司董事及高级职员责任保险条款

　保险责任

　 第一条 董事及高级职员责任保险

　被保险个人在以其被保险个人的身份执行职务的过程中，由于单独或共同的过错行为导致第三者遭受经济损失，依法应由被保险个人承担的经济赔偿责任，且被保险个人不能从被保险公司获得赔偿的，本公司按本保单的约定负责赔偿。

　 但本公司承担上述赔偿责任时，以被保险个人引起索赔的过错行为发生于保单约定的溯及日后，并且第三者在保险期限内首次向被保险个人提出索赔为前提。

　 第二条 公司补偿保险

　被保险个人在以其被保险个人的身份执行职务的过程中，由于单独或共同的过错行为导致第三者遭受经济损失，

　依法应由被保险个人承担的经济赔偿责任，且被保险个人依照法律要求或许可可以从被保险公司获得赔偿的，本公司按本保单的约定，代表被保险公司在被保险个人所受损失范围内负责赔偿。

　 但本公司承担上述赔偿责任时，以被保险个人引起索赔的过错行为发生于保单约定的溯及日后，并且第三者在保险期限内首次向被保险个人提出索赔为前提。

　 第三条 被保险个人配偶的赔偿责任

　 被保险个人因上述过错行为被提起索赔时，其配偶如因配偶身份或与因与被保险人共同拥有财产而被连带提起索赔或被执行财产，本公司对其配偶的损失视同被保险个人的损失，按本保险单规定负责赔偿。但因被保险个人的配偶本人的过错行为所致的赔偿责任，则不在本保单保障范围内。

　第四条 诉讼费用

　在发生保险责任范围内的事故后，被保险个人因被提起诉讼发生的经本公司事先书面同意的诉讼费用，本公司在保单约定的范围内负责赔偿，但该诉讼费用包含在保单载明的赔偿限额内，不另外计算。经被保险人申请，本公司在认为必要时，对已书面同意的诉讼费用可先行垫付。

　第五条 继承人或法定代理人保障

　若被保险个人死亡、失去完全民事行为能力、破产、财务困难时，第三者对其继承人或法定代理人提出索赔，索赔原因是由于被保险个人在执行职务过程中的过错引起的，本公司将该索赔视同第三者对被保险个人的索赔，适用于本条款的规定。

　责任免除

　 第六条 本公司对下列各项针对被保险个人的索赔不负赔偿责任：

　一、由被保险人或以被保险人名义提出的索赔，但以下情况不在此限：

　（一）由非被保险个人之一人或数人以被保险公司名义所提出的衍生性索赔案件；且被保险人就该索赔并未参予或提供协助；

　（二）由被保险个人因本保险承保的损失个案向其他被保险个人提出责任分摊或损害补偿的索赔；或

　（三）被保险个人基于其他被保险个人的下述行为而提出的索赔请求：

　1、不当解雇或被指控不当解雇；

　2、涉及解雇的诽谤；

　3、歧视；

　4、性骚扰。

　 二、被保险个人因获知其他交易者无法得知的内幕消息，而买卖被保险公司的证券获得不当得利的行为；

　三、为获取利益，而对政治团体、政府或军方官员、客户、债权人或债务人或其代表、利益关系人支付款项、佣金、赠与、贿赂的行为；

　四、对外担保。

　五、任何罚款或惩罚性赔偿。

　 第七条 本公司对于针对被保险个人由于下列行为被提起的索赔或与此等行为有直接或间接关系，又或系由此等行为引申或衍生而成的索赔事故不负赔偿责任：

　一、被保险个人以受托人、管理人的身份在管理或经营退休金、年金、分红 、职工福利基金或其他职工福利项目时违反职责或合同义务的行为所导致的索赔；

　二、欺诈、犯罪、恶意或故意行为；

　 三、直接或间接造成任何人的疾病、伤残、死亡、精神伤害，或任何有形财产的损失，包括财产不能使用的损失或任何间接损失；

　四、（一）实际或被指称或威胁将污染源释出、渗漏或处理污染源时污染动产、不动产、大气或水源；

　（二）被保险人受指示或受请求或自行进行测试、监控、清除、处理污染源或予以解毒或中和；

　包括但不限于上述（一）或（二）情况导致被保险公司或其相关机构，其证券持有人或其债权人发生财务损失而被提起的索赔。

　 五、核辐射、核污染、核反应或其它同位素、废弃物的污染。

　 第八条 本公司对基于下列情况或事实，又或与此等情况或事实有直接或间接关系，又或系由此等情况或事实引申或衍生而成的索赔事故不负赔偿责任：

　一、在本保单生效日前被保险个人已知悉或应知悉的第三者索赔，或已被威胁或暗示提出的索赔；

　二、在本保单生效日前，已经发生且被保险个人亦已知悉或应当知悉的过错行为；

　三、对于属于以往保险单的承保责任范围，在以往保险单下已提出索赔，但因索赔金额超出原保险单的最高赔偿限额而未获赔偿的部分；

　 第九条 本公司对基于下列情况或事实，又或与此等情况或事实有直接或间接关系，又或系由此等情况或事实所引申或衍生而成的索赔事故不负赔偿责任：

　 一、由本保险单列明的主要股东向其他被保险个人提出的任何索赔事故；

　二、由任何第三者针对被保险公司提出的索赔事故。

　赔偿限额和免赔额

　 第十条 不论对本条款第一条和第二条提起的索赔是分别发生还是同时发生，本公司承担的赔偿责任以保单明细表中载明的每次事故赔偿限额及总赔偿限额为限，诉讼费用包含在赔偿限额内。

　 第十一条 本公司只对本保险单规定的每次事故免赔额以上的被保险个人或被保险公司损失负责赔偿，免赔额以内的损失由被保险个人或公司承担。

　赔偿处理

　第十二条 被保险人在接到第三者就其过错行为提出的索赔请求时，应在保险有效期内，及时通知本公司，并按本公司的要求提供索赔文件或材料。

　在保险期限内，被保险人如果得悉可能引起索赔或损失的状况后，及时书面通知本公司的，则在此以后因该状况引起的索赔视作第三者在保险期限内提出的索赔。

　第十三条 被保险人索赔时，应向本公司提供下列文件或材料：

　 一、保险单正本;

　 二、第三者索赔的书面文件或有关法律文书；

　 三、被保险个人的过错或被第三者推定为过错的行为性质及情况说明；

　 四、实际的或潜在的提出索赔的第三者姓名；

　 五、本公司要求提供的其它材料。

　 第十四条 发生本保险单项下的索赔时，未经本公司书面同意，被保险人或其代表方不得作出任何承诺、出价、付款、约定、承认责任或赔偿。在必要时，本公司有权以被保险人的名义接办对诉讼的抗辩或索赔的处理，被保险人应提供必要的资料和帮助。

　 第十五条 发生保险事故时，如存在重复保险的情况，本公司仅负按比例分摊赔偿的责任。

　 第十六条 若被保险个人明知是虚假的事故而向本公司索赔，或伪造事故向本公司索赔，本公司有权解除保险合同，被保险个人自动丧失在本保险单项下的权利。

　 第十七条 被保险个人破产，不影响本保险单的效力。

　投保人和被保险人义务

　 第十八条 投保人应向本公司如实告知与其业务有关的情况。

　 第十九条 投保人应当按约定缴付保险费。

　 第二十条 被保险人应当遵守国家法律、法规，谨慎行事，防止责任事故的发生。

　 第二十一条 在保险期间内，被保险公司发生合并、兼并、分立、收购、资产置换事宜或成立新的子公司，应自该事件开始发生之日起30日内书面通知本公司，本公司有权根据风险状况决定是否予以扩展承保；如本公司决定扩展承保，将办理有关批改手续，并根据风险状况补收相应的保险费。

　 第二十二条 被保险人接到第三者的索赔申请或获得可能引起索赔的信息时，应自收到索赔申请或知悉该信息之日起30日内书面通知本公司，并尽力采取一切合理措施以避免或者减小损失程度，包括搜集有关材料和证据，积极抗辩。

　 第二十三条 被保险个人对本保险的存在负有保密义务，即不得向被保险公司以外的无关人员透露本保险合同的存在。

　 第二十四条 在保险期间内若被保险公司被其他公司全面收购、兼并或取得被保险公司直接或间接控股50%，或享有50%以上的表决权，本保单仍会继续生效至保单载明的截止日期为止。但在此等情况下，本公司仅对被保险个人在该兼并、收购或股权转移生效日之前的过错行为承担赔偿责任。

　被保险人必须在该兼并、收购或股权转移等发生之日起30日内以书面方式知会本公司，并向本公司提交一切有关文件材料。

　第二十五条 在保险期间内若被保险人在投保单中列明之大股东的持股数量发生变化，或者被其他当前存在的、新增的大股东所取代，或者有新的按照投保单要求必须列明的大股东产生，被保险人应自知悉该交易之日起30日内以书面方式知会本公司并提交一切与该交易有关的资料。本公司有权根据风险状况补收相应的保险费。

　 第二十六条 投保人或被保险人如不履行本条款第十八条至第二十五条规定的义务，本公司有权依据实际情况决定是否给予赔偿，或者自书面通知之日起终止保险合同。

　其它事项

　第二十七条 本保险合同在发生下列情况时终止:

　一、保人未按约定缴纳保险费的，本公司发出解约通知书（以邮寄日期为准）后十五天内，保险合同终止；

　二、发生保险法规定的保险公司可以解除保险合同的情况，自本公司发出解约通知书（以邮寄日期为准）后十五天内，保险合同终止；

　三、投保人要求解除保险合同的，保险合同自投保人提交申请之日终止。

　投保人要求解除保险合同的，本公司按短期费率表收取已生效期间的保险费；本公司要求解除保险合同的，按日比例收取已生效期间的保险费，剩余部分退还投保人。

　 第二十八条 本保险单及其相关权利未经本公司书面同意不得转让。

　 第二十九条 被保险公司同意代表全部被保险人提出损失及接受保单终止的通知，缴付保险费、协商保险条件；并且所有被保险个人均同意授权被保险公司为其代理人。

　第三十条 中华人民共和国法律对本保险单项下的所有争议有排他管辖权。

　第三十一条 本公司仅受理同时符合以下两个条件的索赔请求：

　一、被保险个人在中华人民共和国境内的过错行为引致索赔请求；且

　二、索赔请求在中华人民共和国境内提出。

　本公司不受理不符合上述约定的索赔请求。

　 第三十二条 被保险人与本公司发生争议不能达成协议时，可选择仲裁或诉讼解决争议。如选择仲裁方式，应依据《中华人民共和国仲裁法》达成仲裁协议；如选择诉讼方式，可依法向人民法院提起诉讼。

　 第三十三条 定义

　一、被保险人：指被保险公司和被保险个人。

　二、被保险公司：

　（一）保单上载明的公司。

　（二）及该公司在本保险合约签定时直接或间接控股50%或享有50%以上表决权，且在保单上予以载明的子公司。

　三、被保险个人：指保单追溯期及保险期限内在被保险公司任职的董事、董事会秘书、高级管理人员和清算财产管理人，但不包括法院指派的接收人或清算人。

　四、被保险个人的身份：指被保险个人在被保险公司担任“被保险个人”定义中所指之职位及职务，不包括在非被保险公司所担任的任何职位或职务。但如果该项职务由被保险公司授权或派任，且经记载或批注于保险合同中的，不在此限。

　五、过错行为：指被保险个人在以其被保险个人的身份执行职务过程中的失职、过失、错误、与事实不符的陈述、误导股东的陈述、应作为而不作为及其它过错行为。

　六、索赔

　以被保险个人之过错行为为理由，针对其提出的（一）以金额偿付损失的书面请求；

　（二）以传票送达开始的民事诉讼程序;

　（三）以传票送达开始的刑事诉讼程序；

　（四）以正式通知、调查命令或类似文件开始的行政或监管机关的调查程序。

　七、保险期限：指本保险单明细表中所载的保险期限。

　如该期限少于或多于一年，则本保险单承保明细表中所载的责任限额为该期限内本公司在该张保单下承担的最高赔偿限额。

　八、首次向被保险个人提出索赔：指被保险个人因某项过错行为而被提起的索赔发生在保险期限内，且在本保险生效日之前任何一个或多个被保险个人从未因该项过错行为而被提起过索赔。

　九、诉讼费用：为辩护或调查索赔个案所发生的合理支出（包括但不限于律师费或专家鉴定费），费用（不包括被保险公司的董事、高级职员、员工的酬劳、固定薪资及加班费）及为提出上诉、担保或支付保证金所导致的费用支出。

　十、污染源

　中华人民共和国政府的环境保护机构所订定的危险物质清单中定义或注明具危险性质的任何物质。该物质包括固体、液体、气体、热刺激物、污染物、烟、蒸气、煤烟、酸、碱、化学物质或废弃物。污染源亦包括其它逸出的气体、气味、废水、油、油类产品、传染性或医疗废弃物、石棉、石棉产品、噪音等。

　十一、损失

　被保险人因本公司承保范围内的过错行为而依法应负的全部赔偿金额，该赔偿金额可能是一次索赔提出的，也可能是保险期限内或保险扩展发现期内的所有索赔提出的，上述金额包括但不限于损害赔偿，判决给付、或和解金额、费用、诉讼费用。

　损失的定义不包括下列事项：

　（一）被保险公司（包括其董事会或董事会设立之委员会）为调查或评估索赔案件或可能发生的索赔案件所发生的费用；

　（二）依法应缴纳的罚款或其他惩罚性的违约金；

　（三）依法不得投保的部分

　十二、子公司

　指所有由被保险公司不论直接或间接拥有其50%或以上的股权或董事选举权或表决权的所有在本保险单上载明且在中华人民共和国境内注册或从事业务的所有公司。

　十三、国家：指中华人民共和国

　十四、一次事故：由于被保险个人单独或共同的同一过错行为，或与其因果相关的过错行为所导致的损失视作一次事故，并以对被保险人第一次提出索赔的时间决定是否处于保险期间内。

　十五、衍生性索赔案件

　由于被保险个人的过错行为（此等过错行为亦包括本保单承保范围之外的过错行为）从而导致被保险公司发生财务损失，而该损失亦间接或衍生成被保险公司股东、证券持有人或债权人的财务损失。如果被保险公司股东、证券持有人或债权人就此类衍生性的财务损失向被保险个人或被保险公司提出索赔，即谓之衍生性索赔案件。

　公司董事及高级职员责任保险投保申请书

　* 请如实回答所有问题，不要留有空格。

　* 如填写位置不够，可另外附页，并在附页上注明所回答问题的编号、回答日期并签名；

　* 公司董事及高级职员责任保险单为索赔发生基础的保单。除非另有约定，本保险承担赔偿责任时，以被保险董事及高级职员引起索赔的过错行为发生于保单约定的溯及日后，并且第三者在保险期限内首次向被保险董事及高级职员提出索赔为限。

　 本保险单对诉讼费用的赔偿包括在保单的赔偿限额内，不另行计算。本保险单的免赔额同样适用于诉讼费用

　* 公司董事及高级职员保险单包括责任免除、保单终止条款等限制保险责任的内容，请仔细阅读保险单。

　1、基本信息

　被保险公司

　公司地址

　业务范围及性质

　被保险公司开始营业的时间

　若被保险公司曾经转名或改名，请注明其以往名称及开始经营时间：

　（6）被保险公司在何时何地成立

　2、所有权形式

　（1）公司是否为私营公司 是 □ 否 □

　公司是否为上市公司 是 □ 否 □

　（2）被保险公司或其分支机构挂牌的证券交易所名称

　（3）持股超过5%的大股东名字及其直接或间接持股的百分比

　3.被保险公司在北美州的营运状况及风险

　仅在被保险公司或其分支机构在北美经营业务或其证券在美国的证券交易所交易时，填写该项。

　被保险公司及其分支机构是否在北美发行了股票、股份或债券

　是 □ 否 □

　如是，最后一次发行的时间为

　被保险公司是否在美国发行了预托证券？

　是 □ 否 □

　4、是否要求扩展外兼董事责任，如是，请详细说明

　5．有关变化的披露：

　被保险公司当前是否已公开披露有意向进行兼并、合并或善意收购

　是 □ 否 □

　被保险公司当前是否获悉其他公司对其的兼并意向

　 是 □ 否 □

　被保险公司是否已公开披露下年度的证券发行计划

　是 □ 否 □

　如有，请详细说明

　请详细说明在被保险公司上一年年报中提供的董事及高级职员的名单的变化。

　6．以往保险情况

　被保险公司是否在投保类似保险时被拒保或有类似保险而被中途注销？

　如有，请详细说明

　（2）目前，被保险公司及其分支机构是否拥有董事及高级职员责任保险？

　 如无，请直接填写第7项

　如有，请填写以下内容：

　保险人：

　赔偿限额：

　免赔额：

　保险期限:

　（3）被保险公司及其分支机构或任何被保险个人是否因发生属于现有的或过去的董事及高级职员责任保险单项下的针对被保险个人的索赔或可能引起索赔的状况而发出书面通知？

　是 □ 否 □

　如是，请提供详细情况

　（4）是否有董事及高级职员责任保险单或其他类似保险曾代表被保险人支付过损失 是 □ 否 □

　如是，请提供详细情况

　（5）是否曾经有或目前未决的针对以下人员履行职务时的索赔：

　A 被保险公司的任一董事或高级职员，或

　B 扩展承保了外兼董事责任的外兼董事

　是 □ 否 □

　如是，请提供详细情况

　7、以往索赔的记录或已知悉可能引起索赔状况的声明

　 注意：如果您以前没有投保过，或曾经要求续保但未获通过，请填写该项。如果这张投保申请书是作为当前平安保险公司签发的董事及高级职员责任保险续保保单的一部分，则该项无需填写。

　 是否存在已知道的下列事实或情况：

　 A 被保险个人有理由认定该事实或情况可能引致所投保保险责任项下的索赔；

　 B 该事实或情况已显示出发生投保保险责任项下索赔的可能性

　是 □ 否 □

　如是，请提供详细情况

　双方约定，如有这种事实或情况存在，任何因此引起的索赔不属于保险责任范围。

　8、错误信息

　 任何人在投保时，有意欺骗本公司或其他人，编写一份含有错误信息的投保申请书，或在投保申请书中有意误导而隐瞒关于事实的信息，构成保险欺诈行为，将导致保险权益的丧失或保险合同的解除。

　9、申请的最高赔偿限额

　10、投保的董事或高级职员（列明）

　11、其他资料

　请与该投保申请书一起附以下材料：

　最近两年已经审计的年报

　最近两年的中期报告（如有出具）

　12、申明和签名

　投保公司申明：本公司已如实、详尽地填写本投保申请书；本公司承诺在本投保申请书签署后至保险单正式签发期间，上述所填内容如有任何变化，将及时通知平安保险公司。本公司已获知本投保申请书的签署不代表平安保险公司同意签发保险单；本公司同时明白如平安保险公司据此签发保险单，本投保申请书将作为保险合同不可缺少的一部分。

　投保公司董事长或执行董事签字：

　投保公司盖章：

　 日期: