医院感染相关知识

　 医院感染相关知识

　一、医院的消毒与灭菌

　概念

　清洁：用物理的方法清除污染物体表面上的有机物和污迹、尘埃。

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　灭菌：用物理或化学的方法清除或杀灭全部活的微生物，包括致病非致病的微生物及芽胞。

　医疗用品的危险性分类

　高危物品：穿过皮肤或粘膜进入无菌组织或器官内部、或与破损组织、皮肤粘膜密切接触。

　中危物品：仅和皮肤粘膜接触，不进入无菌组织内。

　低危物品：虽有微生物污染，但一般情况下无害。只有当受到一定量致病菌污染时才造成危害。

　消毒灭菌法的选择

　高危物品—灭菌；中危物品—高或中效消毒剂；低危物品—清洗或消毒。医疗器材首选物理灭菌。不耐热的物品—低温灭菌（EO、气体、等离子体灭菌器）。油、膏、粉等物品首选干热灭菌。

　消毒灭菌基本程序：

　 被甲类传染病病人、朊病毒、炭疽病、破伤风等病人的排泄物、分泌物、血液污染的器材和物品，应先消毒，再清洗，再按物品危险性的种类，选择合适的消毒、灭菌法。普通病人使用过的物品，可先清洗后消毒或灭菌。

　乡镇中心卫生院常用的消毒灭菌

　物理方法：压力蒸汽灭菌（下排气）、紫外线

　化学消毒剂：2%戊二醛、含氯消毒剂、过氧乙酸、乙醇、碘伏（详见《医院感染管理手册》第39、40、41面）

　消毒灭菌效果的监测

　压力蒸汽灭菌

　化学监测—每包进行，包内指示卡，外指示胶带

　生物监测：每月1次。

　紫外线

　日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名

　强度监测：半年1次

　生物监测：每月1次

　含氯消毒剂——每日监测

　过氧乙酸——配制时监测

　2%戊二醛——每周监测，胃镜室每日监测

　空气、手、物表、医疗器械——每月生物监测1次

　消毒剂——每季生物监测1次

　灭菌剂——每月生物监测1次

　 医院感染[亦称医院内感染（HI）、医院内获得性感染（HAI）]：是指住院病人在医院内获得的一切感染，包括（入院时不存在又不处于感染性疾病潜伏期中）在住院期间发生感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染（可称外源性感染或称交叉性感染）。医院工作人员在医院内获得的感染，也属于医院感染（诊断标准详见《医院感染管理手册》第三章）。

　 细菌耐药产生和传播是抗生素选择性压力结果，不合理和不受控制的应用抗生素都会导致耐药产生，洗手、屏障预防及器械消毒灭菌不规范都促使耐药微生物的传播。

　 （一）常用抗微生物药物的分类

　氯基溏苷类：链霉素、卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、新霉素、阿米卡星

　β内酰胺类：

　 青霉素类：苄基青霉素（青Ｇ）、普鲁卡因青霉素、氯苄青霉素、阿莫西林、甲氧西林、氯唑西林、β内酰胺酶抑制剂、阿莫西林／克拉维酸、哌拉西林／他唑巴坦

　头孢菌素类：

　第一代：头孢氨苄、头孢噻吩

　第二代：头孢呋辛、头孢西丁、头孢克洛

　第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶

　第四代：头孢吡肟

　 其它β内酰胺类：氨曲南

　 碳青酶烯类：伊米配南、美洛配南

　 糖肽类：万古霉素、替考拉宁

　 大环内酯类：红霉素、螺旋霉素、克拉霉素、可奇霉素

　 四环素类：四环素、金霉素、土霉素、多西霉素

　喹诺酮类：奈啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星

　磺胺类：甲氧嘧啶、甲氧苄啶、磺胺甲恶唑

　 （二）抗菌素的合理使用

　抗菌药物滥用的主要领域

　内科（非手术感染）预防使用抗菌药物：病毒性感染；无细菌感染征象的预防用药；化、放疗病人的常规预防；免疫功能受损患者的常规预防。

　外科（未执行围术期）预防使用：手术前常规预防用药；手术后长期预防用药；围术前使用广谱抗菌药物。

　1、预防性应用抗菌药物的适应症

　 （1）一类切口手术时间较短者尽量不用抗菌

　 （2）一类(清洁):时间长，创伤大，一旦感染后果严重者(如开颅\心脏和大血管\骨关节\门脉高压症手术

　 （3）一类清洁手术病人有感染高危因素(糖尿病\营养不良\免疫低下\高龄)

　 （4）一类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术

　 （5）二类(清洁——污染)切口及部分三类(污染)切口手术

　 （6）严重污染的三类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防

　 2、抗菌药物给药时机与手术感染率的关系

　早期：手术前2—4小时，感染率为3.8%

　术前：手术前2小时，感染率为0.6%

　术中：手术开始后0—3小时，感染率为1.4%

　术后：手术开始后3—24小时,感染率为3.3%

　抗菌药物应在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用

　3、抗菌药物种类的选择

　 围手术期预防用抗生素的选择

　 选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌；选择杀菌剂,杀菌活性强,针对性强,相对广谱,较少耐药,价格低,毒副作用小；良好的药代动力学特性；头孢菌素类抗菌药物为首选；青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案，一般不用喹诺酮类药物。

　围手术期抗菌药物应用方法

　 首剂用者时机较为关键：应在手术开始前20—30分钟开始给药,保证在发生污染前血清及组织中药物有达到有效浓度；在手术室给药而不是在病房给药；应静脉给药,20~30分钟内滴完；常见β-内酰胺类抗生素半衰期为1—2小时,若手术超过3—4小时,应给第二个疗程,必要时还可用第三次；术后不再使用或仅使用24—72小时,原则上最多不超过72小时,延长用药并不能进一步提高预期效果。择期二类切口手术后一般不需使用,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物,可再用一次或数次，直结肠手术前用抗菌药物前应准备肠道、应在手术前1天给,不应连用3天。

　4、抗菌药物的分级管理

　 第一线:窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格便廉、货源充足,依临床需要使用。

　第二线:广谱、疗效好、不良反应明显、价格较贵,控制使用。

　第三线:疗效独特、毒性大、价格昂贵,新上市药,一旦发生耐药即会产生严重后果.应具有高级职称的科主任查房签名或有感染专科医生会诊记录或有全院疑难病例讨论意见或报院“合理使用抗菌素药物专家小组”批准。

　5、抗菌药物的合理使用

　 抗生素的合理使用是指有明确的指征前提下，选择针对性的药物采用适当的剂量及疗程，以达到控制感染和/或杀灭致病微生物，并尽可能防止各种不良反应及延缓细菌的耐药性的产生。要达到上述之目的应切实注意下列几个问题：

　 选用抗菌药物的基本原则

　 （1）尽早确定病原学诊断；这是合理应用抗菌药物的前提，应在用药前根据临床表现及有关化验检查初步判断是细菌、病毒、或其它病原微生物感染，如疑为病毒感染，则不应考虑抗菌药物治疗。

　 （2）应熟悉所用药物的适应症、抗菌作用特点、药动学、药效学及副作用。

　 （3）应按患者的生理、病理、免疫等状态不同而分别调整用药。

　 （4）选择合适的给药方案和疗程。

　 （5）应注意综合治疗措施。

　 （6）应注意价格与疗效。

　 附:可提高疗效的抗菌药物组合

　病原体 可能有效的联合 感染 草绿色链球菌 青霉素+（或庆大） 心内膜炎 肠球菌属 哌拉西林+丁卡（庆大）、氟喹诺酮+丁卡（庆大） 心内膜炎或败血症 金黄色葡球菌 一代头孢+万古、氯唑西林+万古、内酰胺类+酶抑制剂 败血症 肺炎杆菌 氨基甙类+二、三代头、氨基甙类+哌拉西林 严重肺炎或败血症 绿脓杆菌 氨基甙类+哌拉西林、氨基甙类+头孢他丁、头孢他丁+氟喹诺酮、头孢哌酮+酶抑制剂 各种严重感染 肠杆菌 氨基甙类+哌拉西林、氨基甙类+三代头孢、内酰胺类+酶抑制剂、美西林+骨酰胺类 各种肠杆菌感染 各种深部霉菌 两性霉素B+氟胞嘧啶 两性霉素B相应减少 预防感染的措施

　感染部位 证实有效 证实无效 泌尿道 限制插入时间，保持密闭引流插入时的无菌操作 全身预防使用抗菌素，预防冲洗或生理盐水或抗菌素滴注，每天抗菌素会阴冲洗 手术部位感染 手术技巧\着装\住院日、抗菌素使用…) 蒸薰消毒、术前备皮 肺炎 无菌气管插管和吸痰，限制插管时间 所有病人进行消化道去污染，每48小时或72小时更换通气回路 血管内装置感染 所有导管插管时高水平外科灭菌，限制换药频率。 为皮肤制备的抗微生物药膏 ?

　(规范要求)（详见《医院感染管理手册》第八章）

　六、医务人员职业安全管理

　 医院感染的高危因素：现代化诊疗技术和侵入性操作；损害机体免疫系统的细胞毒药物、化疗、免疫抑制剂使用；大量抗生素使用引起的菌群失调；降低机体免疫力的基础疾病。

　 医务人员处于医院感染和社会感染的双重威胁。医务人员得了疾病,则存在将疾病传播给其他医务人员以及家庭成员和亲朋好友的危险。

　医务人员由于职业的特殊性，在工作的过程中被感染的机率很高。职业性感染不仅在SARS的感染，经血液传播疾病所造成的医院感染也不容忽视。

　 经血液传播疾病最基本的途径包括被血液污染的锐器剌伤、破损的皮肤或粘膜接触了患者的血液和体液等，其中最主要的是被污染的锐器剌伤。

　 ?医疗锐器伤

　 是医疗工作中常见的一种职业性损伤，是导致医护人员发生血源性传播疾病（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）直接感染的危险因素。

　刺伤感染的相关因素

　刺伤深度：深度比浅度刺伤引起感染的可能性大。

　被污染液体的数量:空心针头沾染的血量比解剖刀多。大量的比少量的血液引起感染的可能性大。

　接触途径：针刺比黏膜接触引起感染的可能性更大。

　针从传染源上取出后的时间长短：刚抽出的针头比几天前使用的针头传播感染的可能性更大。

　病人相关因素：疾病的阶段、血液中病毒的浓度（病人体内的病原菌浓度受病人所接受的抗病毒治疗类型和用药剂量的影响）。

　职业感染的预防

　医务人员加强自我防范意识，充分了解所接触病人的感染情况；对一些特殊感染的病人要采取针对性的预防措施，如戴双层手套、防护眼镜及口罩等；一旦暴露发生要及时采取防治措施及报告。

　医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

　1.医务人员在进行侵入性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器剌伤或者划伤。

　2.禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽。禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。

　3.手术中传达室递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。

　4.使用后的锐器应当直接放入耐剌、防渗透利器盒中，以防剌伤。

　5.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或手消毒。

　6.诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩及防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　7.处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下挤压废物，以免被锐器剌伤。

　8.所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。

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　消毒灭菌方法选择原则

　进入口腔器械一人一用一消毒或者灭菌

　 接触伤口、血液、破损粘膜和进入人体无菌组织的物品必须灭菌（手机、车针、根管治疗、拔牙、手术、牙周以及敷料等）。

　牙椅间以屏障相隔。

　手机“一人一用一灭菌”。

　 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

　 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

　口腔器械的分类

　 高度危险 接触骨组织或穿入软组织的器械（必须灭菌）缝针、刀片、拔牙钳、牙周洁刮治器、外科钻、牙挺、牵引器等

　 中度危险 仅接触完整的粘膜（需灭菌或高效消毒）口镜 充填器、探针、镊子、吸唾器、磨石等。

　 低度危险 仅接触完整的皮肤表面（清洁、消毒）外环境、头枕 三用枪手柄、灯光开关等

　 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

　 对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

　医护人员的防护

　进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。

　每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

　戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

　 口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。

　清洗、维护、包装、灭菌

　 及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。

　 有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

　 清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。

　口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。

　根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。

　 采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。

　 牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。

　 对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

　内镜的清洗消毒与医院感染

　? 我院内镜清洗消毒存在的问题预约病人多、内镜数量少标准预防观点淡漠注重终末消毒，不注重清洗消毒的过程；注重消毒，不注重清洗，清洗不加酶。机器清洗不规范：机洗前未手工清洗消毒时间不足，3～5分钟；机器无自净功能清洗不彻底会导致内镜消毒不完全，构成交叉感染；内镜内外硬化和粗糙，加速老化，增加破损的机会；内镜各管道容易堵塞；镜面模糊不清；内镜本身变形和变色。《内镜清洗消毒技术规范》（2004版）有原则性要求凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到《消毒技术规范》要求的高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。禁止使用非流动水对软式内镜进行清洗。强调清洗的步骤与过程及时；手工刷洗；加酶清洗；超声清洗；机器消毒前需手工先清洗；

　注意：刷洗所有管道用毛刷刷洗所有管道；毛刷头应从另一端露出后，洗去毛刷头部的组织碎片。复用毛刷使用后要清洗并消毒。如果刷毛磨损、变秃应立即更换。失效的毛刷可能会严重损伤内镜管道内表面。

　清洗纱布应当一次性使用，清洗刷应当一用一消毒。加酶清洗多酶洗液，按产品说明书操作；各管道灌满多酶洗液；多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。

　超声清洗内镜清洗消毒操作步骤示意图

　一、软式内镜：水洗→酶洗→冲洗→消毒或灭菌→冲洗与干燥→备用。

　二、硬式内镜：水洗→酶洗→冲洗消毒或灭菌(浸泡法) 消毒或灭菌(非浸泡法) 保存、备用

　 内镜清洗消毒的注意事项1）必须使用多酶洗液，一次性2）胃镜、肠镜管浸泡不少于10分钟

　3）支气管镜浸泡不少于20分钟

　4）结核杆菌、其他分枝杆菌浸泡不少于45分钟

　5）当日不再使用的镜管消毒应延长至30分钟

　6）每日使用前，必须对拟使用消毒类内镜再次消毒

　7）做好内镜清洗消毒的登记工作（包括就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名）

　8）活检钳、导丝等附件必须一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌，也可用EO、2%碱性戊二醛浸泡10小时。

　 9）非一次性使用口圈可采用高效消毒剂。

　 10）每日诊疗结束，必须清洗消毒吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽及冲洗槽内镜消毒效果监测

　灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。

　消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

　内镜消毒灭菌效果的监测

　 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。