糖尿病的辨证施治_中医辨证施治
时间：2019-01-17 04:26:38 来源：达达文档网 本文已影响 人 
糖尿病是临床上常见到的一种慢性消耗性病证，由于人们生活水平的提高，糖尿病的发病率不断上升，因胰岛功能引起碳水化合代谢紊乱，其特征为血糖过高出尿糖。中医称为消渴病，是为口渴为引饮，消火善饥，小便频数而量多，有时尿浑浊尿味发甜，体质消瘦为主要症状，病程较长者常容易伴发肺结核、动脉硬化、冠心病、下肢静脉炎、多发性疮疖及白内障等。
早在《内经》曾称消瘅，张仲景的金匮要略列有消渴病篇，在宋代之后将本病以多症状轻重不同分上、中、下消。以口渴多饮者为上消；多食善饮者为中消；尿多如脂者为下消。
本证皆由肺胃积热，饮酒过度，暗耗精气，肾气固涩不健，致使阴虚燥热，饮食不节，损伤脾胃，积酿内热，内热化燥，消谷耗津；或七情失调，气滞未达，滞而化火，消烁津液；或因精虚火盛，内烁津液而成。此外有极少数人因食甘甜之食过量。暂时性引起血糖、尿糖过高，可过一段时间可以自然消失，恢复正常，此种症状不能列入此病之内。 《临证指南》指出三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴虚阳亢，津固热淫而已。消渴病在病程的衍化过程中出现阴虚阳盛，或肾阴、肾阳俱虚，虽然将消渴病划分三消，但三消之症状往往是同时出现，而是不过轻重之分在治疗又根据出现的症状轻重，在治疗之时可偏重于哪一方面。
1 糖尿病之辨证
上消乃为火焰滕肺金，肺热伤津之意，可见面色潮红，舌质红，苔薄黄，烦渴多饮，口干舌燥，小便频数，脉象多数而有力或洪数。
中消脾热蓄胃腑,胃热伤津之意,可见神虚,面色黄淡,消瘦,舌质红,苔黄干,善饥,大便秘,脉象滑数。
下消哺热肾水枯，水虚火盛之意，可见肾阴虚和肾阴阳俱虚，肾阴虚则可见神虚，面色黎黑，耳轮焦干，消瘦，舌质红，无苔，口干多饮，头晕耳鸣，腰酸，手足心热，小便数量多，有时混浊或尿甜，男子亦出现梦遗滑精，女子亦出现经闭，脉象细数。
肾阴虚日久则必形成肾阴阳俱虚，可见神虚，面色黎黑，耳轮焦干，消瘦，舌质淡，苔白、头晕耳鸣，腰酸痛，阳痿早泄，畏寒肢凉，手足不温，尿频量多，饮一溲二，尿如脂膏，脉象沉细弱。
2 治疗务必贯穿整体观念
糖尿病以三多一少（多饮、多食、多尿、肌体消瘦）为典型表现，前人根据“三多”症状的轻重主次，分三消以便于辨证的侧重，但临证不能机械掌握。切忌“治上不犯中，治中不犯下”外感病的治则套于此证。 “圣济总录”消渴门云：“原基本则一，推其标有”，意为五脏六腑是一整体，其互相影响，互相制约。消渴病虽可分为三消，其病机性质则一，只不过是肺、胃（脾）。肾诸脏腑气血阴阳功能的偏颇，而致某些局部症状明显罢了。
临床上糖尿病的症状一般按上、中、下消先后迭见，但也有一发病即同时出现，三多一少是两组对立矛盾的症状，即口渴多饮与尿多的矛盾，消谷善肌与肌肉消瘦的矛盾。一般确认为，渴甚为滋肺，善饥当清胃，尿多当固肾。然而“肾为胃关”肾关开而不和，愈饮愈消，愈滋愈渴，上下而无底止。只有关门开而能合，津液自能上滋而渴止。可见渴甚，非但只有治肺。治肾亦能愈上消。又如多食反见消瘦,这种饮食不生肌肤的症状,治有健与泄胃之分.脾瘅消谷善饥,津气在脾,脾主肌肉,脾气薄弱,治当健脾为重点;胃气"重强"不能输精于脾,充实肌肉的营养,治当泄胃火,使脾能为胃以行其津液精微,肌肉方得以充实和健壮.所以辨证施治本病,切避免呆板循规,拘泥于局部症状,要知常达变,时刻不忘整体与每个脏腑的辨证关系,才能不断地使临床功效显著,曾治廉患,男,43岁.患糖尿病一年余,血糖15.9，尿糖＋＋＋，口渴，小便频数，曾用诸药效不显，诊见：面色潮红，舌质红，苔薄黄，脉象数而有力。证属肺热伤津，津亏不上承，肺失节制，未能化津液。治以清肺生津之法。方药：茵陈15g，生地50g，黄芩15g,枇杷叶10g,石斛15g,寸冬25g,天冬25g,石膏50g,元参15g,知母15g,苍术15g,服此方十八剂已见收效，后又在此方加五味子10g生枣仁15g取酸甘养阴，金水相生之意，坚固肾关，以诸于下。继服此方加减八个月余，检验均正常无恙，随访至今未见复发。
3 用药勿过于寒凉
如果认为治疗糖尿病常以寒凉药物为主，这是片面的。糖尿病既有燥热的一个方面，又有正虚的一个方面。正虚由于病程的长短，病位，病机性质的异同，可表现为阴虚、阳虚、气虚及阳阳俱虚。燥热又有虚火与实火之分。故用药既不过于温燥，以免助热耗津，又不可过于寒凉，以免虚甚。所以治疗此证，用药应根据病机性质，做到寒温得宜，不可偏颇。如何做到寒温润燥得宜呢？关键是正确地选择药物、合理的配伍，谨慎用药剂量及用药时间。补气可选西洋参兼能养阴，如用红参、党参、黄芪等可配伍生地、寸冬、沙参等以制其燥；温阳可选巴戟天、寸云、兔丝等温而不燥之剂，如须峻温助阳可选附子、肉桂、炮姜等大辛热之剂，但须注意用药剂量以轻为妙，点拔为宜，未获效再逐渐增量，以阳气复升为止，严禁用药时间不宜过长。
4 治疗勿忘心肝脾三脏
糖尿病一般都要从肺、胃、肾着手论治，从心、肝、脾三脏治疗甚少，然心为君主之官，肝为将军之官，脾为仓廪之官。曲运劳乎心，谋虑劳乎肝，心肝之阴易损，心肝之阳偏亢，邢金伐土，更易加重燥热。故七情活动对此证的影响尤可重要。如用常法治疗糖尿病久不收获，应当细致察考有无心火上炎，肝阳上亢之证，治重重于心肝，可以提高临床功效，如有心火止炎可选用黄连，莲芯、竹叶等。如有肝阳上亢可选用生石决明、珍珠母、龙胆草等。曾治王患，女，89岁，糖尿病病程十一年，渴甚多饮，消谷善饥，血糖11.6，尿糖+++，经应用胰岛素、血糖、尿糖虽转阴,但诸症未消,用甘露饮、调胃承气汤合之加减治疗，五十余天，不收功效，从后观其时有焦虑不安、烦躁不寐、始知其心肝火甚，肝阳偏亢，遂在前方加黄连5g,莲芯5g,甘草10g,栀子15g,生石决明25g,珍珠母25g,以清心肝之火平肝潜阳，经治疗不到二十天的时间诸症皆无。
糖尿病血糖，尿糖的顽症降至正常较为困难。究其原因是脾虚不能摄取精微，不能为胃行其津液精微；肾关开而不合精微外溢。所以降血糖应从脾肾（肝）九脏论治。脾气虚弱用白参、白术。莲肉等健脾益气，脾阴不足，可选重用炒山药、太子参，用苍术、敛脾精，配元参以润其燥。宋代杨士瀛云。 “苍术敛脾精不禁治小便漏浊不止”，这确实是经验之理，而现代药理研究苍术具有良好的降血糖作用，如肾阴虚弱时重用方味地黄丸改汤剂加五味子10g,生山楂15g等酸甘化阴，滋养肝血，坚固精关。
5 补法和泻法的运用
糖尿病的病机特点为“阴虚为本，燥热为标”，此病病程较长，久病伤正，正虚犹为突出，包括阴虚、气虚、阳虚，做治之补法占有很高重要的位置，包括滋阴、补气、助阳等。但应看到，消渴一证皆由燥热暴虐，上灼肺津致渴甚多饮，中燔胃阴而消谷善饥，下损肾水，使肾关不固，小便频数量多。因此泻法亦不可轻视，如清热泻火。苦寒降火，滋阴潜阳等法。消渴之所以难治，证情易反复发作，究其原因，主要是阴虚致燥热，燥热上下焰腾，戕伐诸脏腑阴液正气，阴方甚更使阳气，燥热愈烈，如此形成恶性循环，要认识到这个虚实夹杂的病理过程，治疗以清热泻火澄其源；扶正补虚清其流为法则，时刻注重“泻中有补，补中有泻”自始至终应补泻结合，但应视虚与邪的侧重主次，或重补轻补，或重泻轻补。曾治刘患，男，36岁，患糖尿病三年余，血糖，尿糖皆高，善饥，口渴，大便时燥，诊见神虚、面色萎黄、消瘦、舌质红、苔黄干、脉象滑数。证属胃热伤津，中燔胃阴。治以清胃泻火滋阴生津之法。方药：枳实10g、大黄5g、川朴15g、石膏25g、元参15g、黄芩15g、生地25g、花粉20g、苍术15g。运用此方加减二个月的时间，肌肉已丰，体质已增，告痊愈，随访至今健康无复发。
糖尿病往往出现合并症状，可根据不同病情采用清补兼用的原则进行施治。糖尿病在治疗的同时，还要在饮食方面做到控制，在副食方面要增加蛋白质，加强体育锻炼，糖尿病出现合并症时可根据病情进行标本同治，或“急者治其标，缓者治其本”的原则进行施治。
