手术物品清点错误原因分析及改进措施
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手术物品清点错误的原因分析及改进措施
(2011-05-30 13:01:48)
天津医科大学总医院手术室300052 杨翠芳
泰达国际心血管病医院手术室300457 于恩杰
手术是现代医学的重要医疗手段之一，由于医学技术的进步，过去很多不能开展的手术，现在都可以顺利的进行，所以手术的次数比以前频繁、复杂，发生错误的机会亦会随之增加。2003年发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究报告表明，每年有多于1500例手术病人发生了器械或纱布等异物遗留事件，这个数字是基于医疗诉讼估计出来的，实际发生率可能还要高。国内近年来也时有器械或纱布等异物遗留于手术病人体内的案例发生，被媒体播散后造成了不良的社会影响。手术物品遗留于病人体内，不但影响手术效果，也给患者带来了极大地痛苦，甚至危及生命，2004年加拿大的一项研究报告表明因异物遗留而导致的死亡率大约在11%至35%。Gawande于2003年在《新英格兰医学杂志》的研究报告指出90%的异物遗留均是有执行手术物品清点程序的，但是依然会有错误发生。近年来本市各级医院手术物品清点错误的案例也时有发生，虽然经过多方查找及借助X线技术，最终未发生异物遗留，但提示我们手术室物品清点工作中仍有很多安全隐患。现将发生清点错误的原因进行分析并提出改正措施：
1 常见的异物遗留的类型
1.1 器械：为执行特定手术功能需求而设计的工具或装置，如切割、剥离、夹取、缝合等手术器械；
1.2 尖锐物：包括缝针、刀片、注射器针头、电刀头等；
1.3 纱布：包括纱布、纱垫、带线棉片、纱球等。
2 手术物品清点错误发生的原因
2.1 手术因素：急诊手术、复杂手术、术中临时改变术式，这些情况可导致手术开始前未来得及认真执行清点程序、或在清点过程中出现错误、或手术过程中需要临时增加大量器械而导致清点过程变得复杂和混乱；有研究表明肥胖病人较其他病人发生异物遗留的可能性更大。
2.2 工作人员因素：手术室护士工作量大、工作时间长、工作压力大，容易引起疲倦和注意力分散；手术医生对执行手术物品清点程序的认知理解和态度有偏差，认为手术过程中，医生完成手术步骤的工作才是主要方面，忽视手术室护士的物品清点程序，急于完成手术，时常打断清点工作。
2.3 管理因素
2.3.1 手术物品清点制度未予以细化，清点内容不全，对螺丝、封帽等细小物品未明确规定要求计数，或计数方式未统一。
2.3.2 执行清点知道依从性差：执行清点制度是防止异物遗留的有效措施，但只有工作人员严格遵守才能保证其有效性。手术室护士长期在单调、重复的工作环境下工作，易造成思维定势，产生懈怠。如管理者对执行情况督察不严，会导致工作人员依从性差，对物品清点流于形式。
2.3.3 流程设计方面：工作分配不合理，护士连续工作时间过长或在巡回时同时兼顾多项工作；器械包打包不合理，混杂有纱布或敷料等物品，有问题的器械未及时更换而造成使用中碎裂产生碎片；器械清点单设计不合理，书写内容过多或过简等。
其中手术因素为不可控因素，只能将此类手术作为高危情况予以特别警惕，而后两项因素可通过制定适当的管理措施来予以干预，以提高清点工作的质量，防止发生错误，造成严重后果。
3改进措施
3.1 合理配置人力资源
重视护士的生理和心理状况，设立排班需求本，以满足护士对排班的不同需求，照顾护理人员的生理和心理需求，防止超负荷工作状态，大手术时护士连续工作超过八个小时后，可在认真清点后进行交接班，以保证护士能以较为充沛的体力和精力配合手术。
3.2 提高医生配合清点的合作意识
防止异物遗留是手术组每一位成员的共同责任，不应将此责任单单落在护士身上。清点器械敷料是手术必不可少的步骤之一，清点的是否准确直接关系到手术的效果和病人的安全，因此，清点手术物品时医护之间的团队协作至关重要，应提高医生对清点物品的重视程度，争取医生的主动配合和支持。清点器械时建议暂停手术，允许器械护士专心清点，核对无误后医生再继续关闭体腔或切口。
防止被不时的传递针线和器械分散注意力，而被迫中断清点工作，这样既提高了清点的速度，也提高了准确性，减少差错发生的几率和风险。手术过程中，一旦发生了清点上的问题，护士应立即向医生指出，若病人情况允许，护士有权要求暂停手术操作并做出搜寻行动。
3.3 完善手术物品清点制度并建立标准操作程序（SOP）
根据ARON建议防止异物遗留的策略中必须包含3W1H：哪些手术用品需要清点（WHAT）、何时需要清点（WHEN）、谁来清点（WHO）、怎么清点（HOW）：进一步完善手术物品清点制度，并在天津市手术室专业委员会专家共识的基础上制定了物品清点标准操作规程（Standard Operation Procedure SOP），对清点程序中的关键控制点进行了细化和量化。明确规定了清点内容及顺序、清点时机、责任人及清点方式。尤其是记录活动螺丝、检查器械完整性、纱布纱垫必须两次清点，第二次必须全部打开清点等细节，并据此录制了手术室技术操作光盘，由专人示范物品清点标准程序，并通过天津市护理质控中心下发，在全市范围内对手术物品清点工作进行了规范化和标准化。
3.4 对护理人员提供有关防止异物遗留的教育
定期举办安全活动，分析导致异物遗留的原因、异物遗留的后果、防止异物遗留的策略。术后X线检查对防止异物遗留的作用等，明确手术室护士在防止异物遗留中的角色和责任。对手术室新护士可通过角色扮演形式模拟手术物品清点，使其明白该如何正确执行清点制度和与医生进行有效沟通，以及发生清点错误时的处理措施。
3.5 加强对清点制度执行依从性的检查，发现问题及时予以纠正，如对一些细节问题如器械护士上台时间过晚、清点时不按照清点单认真核对、不按规定顺序清点等及时指出，对严格执行清点制度和标准操作规程要时时强调。定期回顾清点差错的案例，以促使警钟长鸣，防患于未然，减轻护士的懈怠。
3.6 运用现有技术手段降低清点错误的发生率
在全市范围内推广使用带显影钡线的纱布及棉条等敷料，以便出现清点不符时可进行X光检查。某些特殊手术如心脏手术和脏器移植等，需要大量使用带针缝合线，细小的缝针体积较小，肉眼辨别较为困难，操作中易粘带，推荐使用带有磁性的吸针板，使缝针处于相对固定的环境，防止丢失，便于清点。有条件的医院可配备术间录像监控系统，目前高分辨率的摄像镜头可清楚地观察到清点过程中的微小细节，便于发生问题时提供线索。
3.7 对物品清点错误详细记录，分析原因和制定预防措施
对发生的清点错误做好相应的记录，并由主刀医生、器械护士和巡回护士签名后备案。当事人在清点异常事件登记本上详细记录事件经过和处理过程，在次日晨会上进行分析和讨论，查找工作缺陷。定期回顾此类事件，对当事人的年资构成、手术种类、物品种类、错误原因等因素进行统计分析，以便找出管理重点，进一步完善制度和流程。
4 未来展望
4.1 进一步加强医生的合作意识，将已制定的防止异物遗留措施和规范提交给院方，借此得
到院方的认同和批示，下达到每一科的手术医生，并严格执行防止异物遗留的措施和程序。建议进行清点时暂停手术操作，像重视术前time out一样重视关闭前清点时的暂停时刻。4.2 很多国家如美国、日本等已将手术病人出室前拍摄X线片作为常规项目来降低术后异物遗留的风险，我国限于国情还未能普及，如能取得医保方面的支持，建议术后针对存在高危险性的手术异物遗留的病人（如紧急手术、术中临时改变术式及肥胖病人等）出室前进行常规X光检查。
4.3 下一步将建立全市范围内的手术室不良事件通报系统，将清点错误问题作为重点监测项目，鼓励匿名通报，达到资源共享，共同减低风险，在全行业内提高手术室安全。
