肺癌纵隔淋巴结转移分析_肺癌伴纵隔淋巴结转移

　　[摘要] 目的：分析肺癌纵隔淋巴结转移情况，促进术前对肺癌纵隔淋巴结转移的诊断。方法：分析86例手术治疗并病理确诊为肺癌病例的纵隔淋巴结肿大情况，并与53例肺部非恶性病变的病例比较。进一步分析相关因素与纵隔淋巴结转移的关系。结果：肺部良恶性病变的纵隔淋巴结肿大发生率差异具统计学意义（P=0.00），肿大与不肿大的纵隔淋巴结其癌转移率（MLNMR）差异具统计学意义（P＜0.05）。肺癌纵隔淋巴结肿大部位主要发生在第2、3、5和7组。病程越长、原发病灶的T分级越高，则MLNMR越大(P＜0.05)，鳞癌、腺癌、小细胞癌的MLNMR依次增大（P＜0.05）, 有毛刺征者比分叶征、偏心空洞征及单纯包块者MLNMR都大（P＜0.05）。结论：肺癌纵隔淋巴结肿大和癌转移具有一定特征，掌握这些特征可以促进术前对纵隔淋巴结转移的诊断。
　　[关键词] 肺癌；纵隔淋巴结；转移
　　[中图分类号]R734.2 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-017-03
　　
　　Analysis of mediastinal lymph nodes metastasis(MLNM) in patients with lung cancer
　　LIU Si-jun1, GAN Yao-min1,LONG Hong-chuan1, SHI Yong1, KAN Qi-wei2
　　(1.Department of Cardiovascular Thoracic Surgery, The Second People"s Hospital of Meishan, Meishan 620010, China; 2.West China Medicine School of Sichuan University, Chengdu 610041, China)
　　[Abstract] Objective: To promote pre-operative diagnosis of MLNM by analyzing the situation of MLNM in lung cancer patients. Methods: Studied the lymphomegaly of 86 cases who underwent surgical treatment and were pathologically diagnosed as lung cancer, and contrasted them with 53 nonm alignant pneumonopathy cases. Had a deeper study of the correlation between related factors and MLNM. Results: The difference of lymphomegaly rate between nonm alignant and m alignant pneumonopathy was significant (P=0.00).The difference of mediastinal lymph nodes metastasis rate(MLNMR) between lymphomegaly and normal-size lymph nodes was significant (P＜0.05).The lymphomegaly mainly located in the second, third, fifth and seventh groups. Cases with longer course or higher T had larger MLNMR(P＜0.05). MLNMR was on the raise from squamous cell carcinoma, adenocarcinoma to small-cell carcinoma(P＜0.05). MLNMR of those with sentus sign is larger than those with segment sign,cavitas sign or simple tumour（P＜0.05）. Conclusion: There are some characteristics about megaly and metastasis of mediastinal lymph nodes from lung cancer, grasping these characteristics can improve preoperative diagnosis of MLNM.
　　[Key words] Lung cancer; Mediastinal lymph node;Metastasis
　　
　　肺癌纵隔淋巴结转移情况对肺癌术前治疗方案的选择起着很重要的作用，然而在术前没有纵隔淋巴结的病理分期情况下，光靠CT上纵隔淋巴结是否肿大来判断有无转移不是很准确。2002年1月~2007年1月期间，我们共手术治疗肺癌86例，为了提高对肺癌纵隔淋巴结转移规律的认识，我们进行了回顾性分析。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 临床资料
　　本组病例肺癌86例，其中男61人，女25人。年龄31~79岁，平均年龄60.35岁，＜40岁9人，≥40岁77人。病程T＜1月48人，1月≤T＜2月25人，T≥2月13人。肺鳞癌25例，腺癌48例，小细胞癌13例。肿瘤原发病灶为T1 21例，T2 39例，T3 26例。中央型肺癌31例，周围型55例。影象学上有毛刺征23例，分叶征31例，偏心空洞20例,无上述征象仅为单纯包块12例。
　　为了对照研究，我们随机选择同期收治的肺良性病变患者53例，其中肺结核15例伴纵隔淋巴结肿大6例，肺炎18例伴纵隔淋巴结肿大2例，慢性阻塞性肺病8例伴纵隔淋巴结肿大1例，肺脓肿8例伴纵隔淋巴结肿大1例，尘肺2例伴纵隔淋巴结肿大1例，肺霉菌病2例不伴纵隔淋巴结肿大。
　　1.2 治疗与诊断方法
　　86例肺癌患者均作了肺叶或全肺切除治疗，并按Naruke肺淋巴结分布对纵隔和肺门淋巴结进行了广泛清扫，术后标本作病检诊断为肺癌。肺良性病变诊断依据病原学、胸部X片及CT，其中有3例肺结核、1例阻塞性肺炎是经手术后病检证实。肺良性病变绝大多数保守治疗效果佳。纵隔淋巴结肿大的判断标准是淋巴结短径≥1.0 cm，长径≥1.5 cm。
　　1.3 统计分析方法
　　将肺癌与肺良性病变的纵隔淋巴结肿大情况进行比较，以及肿大与不肿大纵隔淋巴结的癌转移情况进行比较。并进一步研究肺癌患者性别、年龄、病程、病理类型、肿瘤原发灶部位和T1~3分级、影象学特征与病检证实的纵隔淋巴结转移之间的关系。本组均为计数资料，用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　
　　2．1 肺良恶性病变的纵隔淋巴结肿大情况和肿大/不肿大淋巴结癌转移情况
　　86例肺癌患者中有72例（83.72%）出现纵隔淋巴结肿大，72例中有41例查见淋巴结癌转移；53例肺良性病变中有11例（20.75%）出现纵隔淋巴结肿大（如图1、2）。二者纵隔淋巴结肿大发生率差异具统计学意义（P=0.00）。83例伴纵隔淋巴结肿大的患者中只有41例（49.40%）查见癌转移，56例不伴纵隔淋巴结肿大的患者中有11例（19.64%）查见癌转移（如图3、4），两者差异具统计学意义（P＜0.05）。
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　　按Naruke肺淋巴结分布，本组肺癌病例纵隔淋巴结肿大部位主要发生在第2、3、5和7组，既上气管旁、气管前、主动脉窗和隆突下。
　　2.3 肺癌相关因素与纵隔淋巴结转移的关系
　　进一步的分析发现纵隔淋巴结癌转移发生率（MLNMR）与一些临床特征存在着如下关系：①病程越长MLNMR越大；②鳞癌、腺癌、小细胞癌的MLNMR依次增大；③原发病灶的T分级越高MLNMR越大；④影象学上具有毛刺征者分别比分叶征、偏心空洞征者及单纯包块者MLNMR都大。以上差异均具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 肺癌纵隔淋巴结转移的影象技术诊断
　　术前判断肺癌纵隔淋巴结的转移情况对治疗方案的选择起着至关重要的作用，目前主要借助CT、MRI、正电子发射计算机断层扫描技术（PET）和纵隔镜等影象技术对肺癌进行术前纵隔淋巴结转移判断。CT的判断依据是淋巴结的大小，即短径≥1.0 cm,长径≥1.5 cm。但是淋巴结的大小并不是判断肺癌淋巴结转移的可靠指标[1],如本组83例伴纵隔淋巴结肿大的患者中只有41例（49.40%）查见癌转移，而56例不伴纵隔淋巴结肿大的患者中有11例（19.64%）查见癌转移，可见CT存在较高的假阳性率和假阴性率。MRI虽然较CT具有多断面成像和无须造影的优点，但它的判断标准仍然是依据淋巴结的大小。PET是一项利用功能代谢成像的新技术，它具有灵敏度高、可鉴别良恶性、可分期判断及一次性检出全身多处病灶等优点[2、3]，但因设备及检查费用均昂贵而限制了它的广泛应用。在这方面纵隔镜具有很高的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值，故得到大力推崇[4]，可是因其风险性、有创性及费用等问题而未能广泛应用。所以我们从临床特征方面考虑，力争找出可以帮助行术前肺癌纵隔淋巴结转移判断的相应规律。
　　3.2 肺癌纵隔淋巴结转移与临床特征的关系
　　经过分析我们发现肺癌纵隔淋巴结转移与病程、病理类型、原发病灶T分级和肺癌病灶影象学特征之间存在着联系。首先，病程越长纵隔淋巴结转移机率越高，不用说这是疾病的自然发展过程。另外，原发病灶T分级越高纵隔淋巴结转移机率亦越高。T分级主要依据肿瘤大小、距离肺门远近、局限程度、浸润范围、肺内转移结节的有无以及胸内浆膜腔积液的有无，不难理解随着以上几项的进展，癌细胞到达纵隔淋巴结就越容易，所以存在上述T分级与淋巴结转移之间的关系。
　　本组病例中鳞癌、腺癌和小细胞癌的纵隔淋巴结转移率分别是44.00%、62.50%、84.62%，3种病理类型肺癌的转移率依次升高。周星明[5]对175例鳞癌、153例腺癌、25例小细胞癌的纵隔淋巴结转移情况进行研究，发现鳞癌的转移率为24.0%，腺癌为45.1%，小细胞癌为80.0%，与本组结果相似。以上提示小细胞癌侵犯纵隔淋巴结的几率较高，这与其恶性程度高，生长快，较早出现淋巴结转移相符合。在各种恶性肿瘤中鳞癌和腺癌发病率相对较高，大量的临床经验告诉我们，腺癌往往较鳞癌发展快、预后差，本组中腺癌纵隔淋巴结转移率高于鳞癌也支持这一点。
　　从影象学特征上看，具有毛刺征者其纵隔淋巴结癌转移率明显升高。在这方面有些学者将肺癌影象学特征与肺癌预后相关基因结合起来研究，如彭秀斌[6]在的研究发现，肺癌患者中有毛刺征组p16基因突变的发生率明显高于无毛刺组，而p16基因突变与肺癌淋巴结转移和预后密切相关，P16蛋白表达下调时易于发生淋巴结转移，并证实有淋巴结转移者P16蛋白表达低于无淋巴结转移者，说明有毛刺征的肺癌具有较高的恶性度及较强的侵袭转移力，这正好同我们的结果相符合。
　　至于中央型肺癌与周围型肺癌纵隔淋巴结癌转移率的差异，有些作者认为前者的转移率高于后者。我们研究也发现中央型肺癌纵隔淋巴结转移率为70.97%，高于周围型肺癌的54.55%，只是两者差异暂无统计学意义。同样，在我们这组资料中青年肺癌与中老年肺癌的纵隔淋巴结转移率差异也无统计学意义。
　　所以判断肺癌纵隔淋巴结有无转移，单纯纵隔淋巴结是否肿大不是很好的判断标准，但如果结合上述临床特征与纵隔淋巴结转移之间的关系进行判断，那将提高我们判断的准确性，有利于术前肺癌治疗方案的选择。
　　
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　　[2]Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De leyn PR,et al.Lymph node staing in non-small-cell lung cancer with FDGPET Scan:a prospective study on 690 lymph node staging from 68 Patients[J].J Clin Oncol,1998,16(6):2142-2149.
　　[3]Von Haag DW, Follette DM, Roberts PF, et al.Advantages of Positron Emission Tomography Over Computed Tomography in Mediastinal Staging of Non-small Cell Lung Cancer[J].J Surg Res,2002,103(2):160-164.
　　[4]Funatsu T, Matsubaru Y, Hatakenaka R, et al.The role of mediastinoscopic biopsy in preoperative assessment of lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,1992,104:1688-1695.
　　[5]周星明,吕桂泉,严福来,等. 肺癌纵隔淋巴结转移规律的分析[J].中国肿瘤临床,2002,29(11):790-792.
　　[6]彭秀斌,罗云辉,杜中立,等. p16基因结构及表达异常与周围型肺癌CT征象的关系[J].中南大学学报(医学版),2005,30(2)：171-175.
　　(收稿日期:2007-07-25)
　　
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